醫療服務鐵三角和中國的醫療保健困境

20多年來,沃頓商學院醫療保健管理學教授勞頓·伯恩斯(Lawton R. Burns)一直在研究醫師、醫院和醫療保健服務提供之間的關係。在本期沃頓知識線上採訪中,他討論了自己剛剛出版的新書《中國的醫療保健體系與改革》(China’s Healthcare System and Reform)。這本書由勞頓·伯恩斯與劉國恩(Gordon G. Liu)合著,概括了中國以服務提供者(醫院)為中心的醫療保健體系的運作方式和無法發揮作用的領域,同時還深入研究了公共和新生的私人保險行業、生物科技、醫藥和醫療設備,以及不斷變化的人口結構對這一行業的影響。伯恩斯同時也是《印度的醫療保健行業:服務提供、融資和製造中的創新》(India’s Healthcare Industry: Innovation in Delivery, Financing and Manufacturing)一書的作者。

以下為編輯後的訪談記錄。 

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沃頓知識線上:首先歡迎勞頓·羅伯特·伯恩斯。他是沃頓商學院醫療保健管理學教授,他的新書《中國的醫療保健體系與改革》探索了中國的醫療保健體系。這本書的合著者劉國恩是北京大學的一名經濟學教授。感謝加入我們的訪談。請跟我們談談這本書的創作過程。 

勞頓·伯恩斯:這本書的創作起源於2012年的一門全球模組化課程。當時我去了北京,見到了劉國恩教授,我們認識已經有好幾年了。事實上,他是一位受訓于美國的經濟學家。我們教的是一門關於中國醫療保險體系和改革的全球模組化課程,因此我們嘗試著把課程中的內容融入這本書中。

它涵蓋了中國整個以醫療服務提供者(醫院)為中心的醫療保健行業。中國的醫療保健體系實際上圍繞著醫院運作。中國的大部分醫師都是醫院的員工。在研究了醫院和醫生後,我們接著研究了公共和新生的私人保險行業,生物科技、醫藥和醫療設備。

然後是公共健康領域不斷變化的人口結構,這是研究中國醫療保健行業不可忽視的重要因素。還有慢性病的增加,中國盈利性醫療機構的增加與公共部門醫療機構形成補充,以及不斷擴大的長期醫療保健行業。我們在這本書中對這些方面都進行了探討。 

沃頓知識線上:對一個不經意的觀察者來說,20或者25年前中國在西方標準下是一個非常貧窮的國家。我想中國當時的醫療保健體系也反映了這一點。顯然這些年來中國已經經歷了長足的發展。你能簡單說說在這一期間發生了什麼嗎?中國的醫療保健體系試圖向哪個方向發展?這本書中講到了中國當前試圖引入的一系列改革,但是我覺得這些改革應該已經醞釀很久了吧。

伯恩斯:中國經濟的起飛是在上世紀70年代末期中國領導人鄧小平執政期間,70年代末80年代初中國開始經濟自由化改革。中國的醫療保健體系發展相對滯後,因為當時所有的重心都放在經濟發展上,而非醫療保健改革。所以直到90年代末期和21世紀10年代初期,中國領導人才決定將國民生產總值中的部分盈餘注入國內消費領域,促進國內經濟發展。

此後出現了一系列保險改革。最大的一次改革是在2009年,也就是中國的奧巴馬醫療保險改革,此次改革將超過95%的人口納入了醫療保險覆蓋範圍內。 

沃頓知識線上:改革中最大的挑戰是什麼? 

伯恩斯:最大的挑戰就是中國在某些方面與我們非常相似。他們的醫療保健體系以醫院為中心,非常昂貴。他們在公共和私人領域也有著多種多樣的保險政策,大多數是在公共領域。我們有聯邦醫療保險和聯邦醫療補助兩種不同的政策。中國則有三種不同的公共政策,分別針對城市在職人員、城市無業人員和農村居民。這些政策具有多樣性,而且彼此之間不具備緊密關聯。每項政策都在90年代末和10年代初進行了改革。通過這三個支柱,中國將大部分人口納入了醫療保險覆蓋範圍內。

雖然中國在某些方面與我們相似,但是他們沒有國民醫療保險。中國也有少量的其他公共保險計畫,它們的覆蓋範圍很廣,能夠涵蓋大多數人口,但並不深入,所以只能顧及少數專案,其餘的中國醫療保健方案由國民自掏腰包。 

沃頓知識線上:是不是就像“災難納保”一樣? 

伯恩斯:在這些改革擴大之前,去醫院看病就像一場災難。住院的花費能達到家庭年收入的一半。所以保險擴大改革旨在糾正這種情況,保護中國居民不會因為高額醫療費用而破產。醫療保險基本可以覆蓋大額高昂住院醫療費用,但不覆蓋基礎醫療、預防醫療或者類似的醫療費用。 

沃頓知識線上:這可能也是中國人大量儲蓄的一個原因,因為他們知道大部分醫療保健費用都要自己來出。 

伯恩斯:他們存錢也有很多其他考慮,比如教育、退休。這本書中有一部分探討了中國的整個社會保障體系和養老金系統。這些領域對中國來說都是大難題,他們正在嘗試探索如何平衡這些問題。 

沃頓知識線上:在書中你提出了一個概念,“醫療保健的鐵三角”,你能告訴我們鐵三角是什麼嗎? 

伯恩斯:可以。這個概念不是我提出的。我在沃頓商學院教這門課之前,還有一個人教過這門課,他叫比爾·柯西克(Bill Kissick),是醫學院的一位醫師。實際上,早在90年代初期他就寫過一本書,並在書中提出了“鐵三角”這一說法,這也成了之後我在沃頓教的每門課程的開端。

鐵三角大致的意思是,每個社會都有三個他們希望在醫療保健領域實現的公共政策目標:提高醫療服務品質、增加獲取服務的途徑,降低醫療保健成本的增長率。比爾·柯西克把這叫做“鐵三角”,因為它們是三個相互矛盾的目標。你可以把它們想像成一個等邊三角形,每個目標都是一個角,每個角都是60度,如果你想擴大一個角,比如增加獲得途徑,就會影響另一個角,比如控制醫療成本。

在奧巴馬醫療改革中我們也看到了一樣的情況。奧巴馬醫改投入一萬億美元使超過2000萬人獲得醫保,此舉受到猛烈抨擊。你不可能什麼都得到,你必須做出取捨。所以我們也用同樣的邏輯看待中國的醫療保健體系。他們也面臨著同樣的取捨。中國將醫療保險覆蓋範圍增加到了人口95%以上,但是與此同時,國民醫療支出的增長率也在不斷攀升。以前中國將3%,4%或5%的GDP用在醫療保健上,如今已經上升到了GDP的7%,而且還會持續增加。所以中國正面臨著與我們一模一樣的問題。你如何在控制不斷增加的醫療保健成本的同時,擴大醫療保險在人口中的覆蓋範圍?

沃頓知識線上:私人保險在其中起著什麼樣的作用? 

伯恩斯:私人保險行業在這一領域實際上並沒有取得很大發展。有許多美國和西方國家保險公司試圖進入中國市場,建立企業,但幾乎沒有一個成功的。人們對私人部門普遍不信任可能是其中的一個原因。公共部門受到人們的信任。同時我也覺得,中國人普遍認為沒有必要為沒發生的事情購買保險。就好像你願意存錢,還是願意購買保險?如果你覺得這是一家盈利性的私人保險公司,不能信任這家公司的話,你也不會願意購買保險。私人保險還在發展中。

沃頓知識線上:你提到了一些主要挑戰,比如人口定時炸彈。還有其他的因素,例如污染程度,這對人口健康有著巨大的影響。

伯恩斯:不斷變化的人口結構對中國來說是一個很大的擔憂。但我覺得比這個擔憂更大的是中國的環境污染。環境污染從空氣方面來說,就是我們都知道的北京霧霾,還有水污染、土壤污染、牲畜和家禽等。各種各樣的環境污染都影響著人口的健康狀況。

舉一個可以快速說明這一點的例子。2014年我在北京為沃頓校友上一門研究生課程。許多沃頓教師和新院長傑佛瑞·加勒特(Geoffrey Garrett)也去了那裏。在北京給沃頓校友上課的過程中,我不經意地提了一句,你們知道,因為環境污染北京居民的平均壽命減少了五年。但是觀眾席中沒有人知道這一點。我以為我犯下了世界上最大的錯誤,但事實證明,這已經是被研究證明的事實。這也說明了這一問題有多嚴重。 

沃頓知識線上:幾乎就像一場軍備競賽,不是嗎?因為你一邊試著建立更好的醫療保健體系,另一邊又有那麼多因素破壞著人們的健康。 

伯恩斯:有些因素推動著健康狀況的提升,比如解決慢性病的問題,讓人們獲得醫療保險,從而獲得健康保健服務,但是同時也存在這些環境因素,還有一些公共政策因素起著反作用。

再舉一個例子,吸煙在中國男性中是一個大問題,估計中國一半的成年男性都是煙民,女性所占比例不多,主要是男性。你就會想,為什麼中國不解決這個問題?我們都知道吸煙會導致許多慢性疾病。但是煙草是中國第七大國有產業,中國的許多國家收入都來自向國民低價售賣煙草。所以就會出現這種情況,一方面通過在香煙盒上標示警示語提倡健康生活,另一方面製造並向國民銷售煙草又符合國家的利益。 

沃頓知識線上:終極利益衝突。 

伯恩斯:終極利益衝突。 

沃頓知識線上:在我們開始之前,你提到了一句話與這些因素都有關聯?你能談談這句話嗎? 

伯恩斯:當然可以。當時我們在北京教這門全球模組化課程。我們從風險資本公司凱鵬華盈(Kleiner Perkins)請到了一位發言人,他原籍是中國。他來到我的班上,對同學們說了一句話,這句話我也放在了這本書中,“很難說中國人在變富變老之前會不會先病死”。

沃頓知識線上:這句話差不多可以總結了。讓我們回到人口定時炸彈。許多人都認識到了中國的人口老齡化問題,尤其是獨生子女政策更加劇了這種情況。這對醫療保健有什麼影響? 

伯恩斯:中國現在是4-2-1人口結構,即四個祖父母、兩個父母、一個孩子。所以獨生子女負擔真的非常重,不僅要照顧自己的父母,還有四個祖父母。因此中國真正需要的是一個長期照護體系,這是中國目前缺乏的,中國還需要某種形式的長期護理保險、社會保障福利、殘疾救濟金,以及針對退休人員的資金充足的養老金體系。中國在所有這些領域都存在問題。 

沃頓知識線上:這些領域目前都發展不足嗎? 

伯恩斯:他們在養老金方面實施了一些改革。比如公共部門在職人員的養老金,但是資金並不充足,規模也沒有那麼大。隨著醫療保健成本在中國不斷攀升,老年人以後需要的護理成本也會不斷增加。問題是醫療保健成本的升級是否會超過儲蓄和工資增長水準。所有這些情況都已經在美國發生過了,如今中國也出現了這樣的情況。 

沃頓知識線上:將95%的人口納入醫療保健覆蓋範圍是一個艱巨的任務。就死亡率或者其他通用指標而言,中國人的健康狀況與其他國家相比如何呢? 

伯恩斯:衡量人口健康狀況有許多指標。我們在書中都有提到。這些指標顯然已經有所提升。但是我認為,中國人口健康狀況提升最大的一次是在中國前國家主席毛澤東執政期間,得益於當時國家在公共健康領域的投資。

研究表明,公共健康投資,例如清潔空氣、清潔水資源、衛生和衛生設施可以大大降低死亡率和發病率。在前國家主席毛澤東執政期間,由於他強調公共健康,中國在健康成果方面取得的成就最大。在之後的幾屆領導人執政期間,雖然這些指標也有提升,但是再沒有出現過相同的增長率。你可以把中國和其他東南亞國家進行比較,我們在書中有一章專門提到了這一點。你可以看到中國人健康狀況因此而實現的顯著提升。 

沃頓知識線上:你曾經寫過一本關於印度醫療保健體系的書,如今又寫了中國的醫療保健體系。而且你也一直在研究美國的醫療保健體系。你認為這幾個體系之間有哪些相似和不同之處呢? 

伯恩斯:我們在介紹章節提到了這一點。相似處多於不同處。我跟我在這裏的學生,還有印度和北京的學生都講過,大多數醫療保健體系的運轉都圍繞著一些相同的基本過程和原則。顯然,這幾個體系之間存在制度、歷史和文化上的差異。但是最終,管理護理成本,管理鐵三角各角的權衡取捨,以及幫助人們提高健康行為,這些都是這三個國家共有的問題。

在這個國家管理醫療保健問題的經驗可以直接轉移應用到其他國家,以下是哪些能用,哪些不能用的假設。

舉一個例子快速說明。從80年代初期開始,我們一直在思考除了監管措施外,如何控制美國不斷攀升的醫療保健成本。80年代初期我們首先做的一件事情就是實施了預期支付體系(Prospective Payment System),使用診斷相關分類。事實證明,美國將“診斷相關分類”的概念輸出到世界上其他國家,大家都在用這種方法。中國目前正在幾個城市開展試點項目,希望通過診斷相關分類的方法,控制住院成本的增長率。所以說有些經驗是可以直接轉移的。

沃頓知識線上:中國醫療保健體系還有哪些重要方面是我沒有問到的?它正在向哪個方向發展,以後會發展到那種程度? 

伯恩斯:我先來回答你的第一個問題。你沒有問到的是,中國面臨的問題是中國政府龐大的規模和複雜性。中國有國家政府,然後是省級政府,地方政府。國家政府制定政策,省級和地方政府出錢。這是二三十年前規定的。

因此就出現了分裂,誰來制定政策,誰來實施政策,用什麼資源來實施?至於低一級的政府是否願意實施高一級政府制定的政策,或者能不能負擔得起,這始終是一場拉鋸戰。

這是從縱向來看。再從橫向來看,中國政府中有許多部委都或多或少地參與了醫療保健。所以不僅存在橫向分工,還存在縱向分工。要想實現協同行動,讓戰略得以真正實施真的是困難重重。這是中國面臨的最大的問題之一,克服政府規模大和複雜性的難題。 

沃頓知識線上:總的來說,你認為中國目前正在實施的改革將會向哪個方向發展?它會變成什麼樣子?三到五年內改革將取得多大進展? 

伯恩斯:中國政府一直在利用中國近期的高增長率,將部分盈餘注入國內經濟,刺激國內消費,促進中國從出口型經濟向以國內消費為主的經濟轉變。政府希望中國居民把自己掙的錢更多地用在個人醫療保健上。

但問題是,中國居民是否願意把錢花在醫療保健上,還是會把錢存起來,用於退休準備,子女或者其他事情。這才是問題所在。

我認為中國還有一件事情要擔心,他們制定了許多計畫。在最近的五年計劃中有一項方案:發展生物科技行業。說起來容易做起來難。中國已經建立了至少四個不同的生物科技集群,大部分都是東部沿海地區。中國希望在生物科技的基礎上建立生命科學行業,研發全新的治療藥物。

這做起來並不容易。正如我們從其他醫療保健項目研究中發現的,建立生物科技集群需要集結政府的力量、私人部門的參與,以及許多股權和風險資本才能將各個因素聚合起來。這是一個生態系統。除此之外,還需有地方大學貢獻人才。中國能不能做成這件事情,取決於它能不能將麻塞諸塞州的劍橋或加利福尼亞州聖地亞州的實踐複製過來。 

沃頓知識線上:聽起來似乎存在著許多經濟機遇。但是不管環境允不允許這些事物發展,單是各種各樣的投資條件和監管規定,還有資本匯回等問題,我覺得前景還有待觀察。 

伯恩斯:你知道我對那些考慮在中國投資的企業是怎麼說的嗎?我認為他們必須清楚兩件事情。他們必須瞭解中國的地方狀況,我們的書可以幫到他們。當然他們也可以通過閱讀其他資料來瞭解。它可以幫助你瞭解醫療保健領域各個行業的走勢,以及它們是如何運轉的,面臨著哪些問題。

另一件就是要瞭解不管在世界什麼地方,這些事情為什麼會起作用。如果你知道為什麼生物科技行業能在美國起飛,但在其他國家進展並不顯著,或者為什麼醫療設備行業在美國如此重要,在其他國家卻不突出,你就可以開始探索這些行業在中國真正蓬勃發展需要哪些條件。 

沃頓知識線上:哪些因素能促進這一行業發展? 

伯恩斯:我們已經對生物科技進行了一些探討。生物科技行業的發展需要三或四個參與者協同行動。這是在地方區域。美國很多地方都想模仿劍橋和聖地牙哥。甚至費城也想建立生物科技集群,但是做起來並不容易。在美國做起來都不容易,更不用說中國了。

其次,在醫療設備方面,醫療設備行業的成功得益於醫療設備公司和植入或利用這些醫療設備產品的醫師之間的合作。你需要一支精通這些科技應用的專家骨幹隊伍,他們不僅需要這些科技,而且還可以幫助發明新科技或為新科技貢獻理念。中國不像美國,沒有這樣的骨幹專家和植入專家。中國需要這些。

 

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"醫療服務鐵三角和中國的醫療保健困境." China Knowledge@Wharton. The Wharton School, University of Pennsylvania, [09 April, 2017]. Web. [26 May, 2017] <http://www.knowledgeatwharton.com.cn/zh-hant/article/9108/>

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醫療服務鐵三角和中國的醫療保健困境. China Knowledge@Wharton (2017, April 09). Retrieved from http://www.knowledgeatwharton.com.cn/zh-hant/article/9108/

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