医疗服务铁三角和中国的医疗保健困境

20多年来,沃顿商学院医疗保健管理学教授劳顿·伯恩斯(Lawton R. Burns)一直在研究医师、医院和医疗保健服务提供之间的关系。在本期沃顿知识在线采访中,他讨论了自己刚刚出版的新书《中国的医疗保健体系与改革》(China’s Healthcare System and Reform)。这本书由劳顿·伯恩斯与刘国恩(Gordon G. Liu)合著,概括了中国以服务提供者(医院)为中心的医疗保健体系的运作方式和无法发挥作用的领域,同时还深入研究了“公共和新生的私人保险行业、生物科技、医药和医疗设备”,以及不断变化的人口结构对这一行业的影响。伯恩斯同时也是《印度的医疗保健行业:服务提供、融资和制造中的创新》(India’s Healthcare Industry: Innovation in Delivery, Financing and Manufacturing)一书的作者。 

以下为编辑后的访谈记录。

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沃顿知识在线:首先欢迎劳顿·罗伯特·伯恩斯。他是沃顿商学院医疗保健管理学教授,他的新书《中国的医疗保健体系与改革》探索了中国的医疗保健体系。这本书的合著者刘国恩是北京大学的一名经济学教授。感谢加入我们的访谈。请跟我们谈谈这本书的创作过程。 

劳顿·伯恩斯:这本书的创作起源于2012年的一门全球模块化课程。当时我去了北京,见到了刘国恩教授,我们认识已经有好几年了。事实上,他是一位受训于美国的经济学家。我们教的是一门关于中国医疗保险体系和改革的全球模块化课程,因此我们尝试着把课程中的内容融入这本书中。

它涵盖了中国整个以医疗服务提供者(医院)为中心的医疗保健行业。中国的医疗保健体系实际上围绕着医院运作。中国的大部分医师都是医院的员工。在研究了医院和医生后,我们接着研究了公共和新生的私人保险行业,生物科技、医药和医疗设备。

然后是公共健康领域不断变化的人口结构,这是研究中国医疗保健行业不可忽视的重要因素。还有慢性病的增加,中国盈利性医疗机构的增加与公共部门医疗机构形成补充,以及不断扩大的长期医疗保健行业。我们在这本书中对这些方面都进行了探讨。 

沃顿知识在线:对一个不经意的观察者来说,20或者25年前中国在西方标准下是一个非常贫穷的国家。我想中国当时的医疗保健体系也反映了这一点。显然这些年来中国已经经历了长足的发展。你能简单说说在这一期间发生了什么吗?中国的医疗保健体系试图向哪个方向发展?这本书中讲到了中国当前试图引入的一系列改革,但是我觉得这些改革应该已经酝酿很久了吧。

伯恩斯:中国经济的起飞是在上世纪70年代末期中国领导人邓小平执政期间,70年代末80年代初中国开始经济自由化改革。中国的医疗保健体系发展相对滞后,因为当时所有的重心都放在经济发展上,而非医疗保健改革。所以直到90年代末期和21世纪10年代初期,中国领导人才决定将国民生产总值中的部分盈余注入国内消费领域,促进国内经济发展。

此后出现了一系列保险改革。最大的一次改革是在2009年,也就是中国的奥巴马医疗保险改革,此次改革将超过95%的人口纳入了医疗保险覆盖范围内。 

沃顿知识在线:改革中最大的挑战是什么? 

伯恩斯:最大的挑战就是中国在某些方面与我们非常相似。他们的医疗保健体系以医院为中心,非常昂贵。他们在公共和私人领域也有着多种多样的保险政策,大多数是在公共领域。我们有联邦医疗保险和联邦医疗补助两种不同的政策。中国则有三种不同的公共政策,分别针对城市在职人员、城市无业人员和农村居民。这些政策具有多样性,而且彼此之间不具备紧密关联。每项政策都在90年代末和10年代初进行了改革。通过这三个支柱,中国将大部分人口纳入了医疗保险覆盖范围内。

虽然中国在某些方面与我们相似,但是他们没有国民医疗保险。中国也有少量的其他公共保险计划,它们的覆盖范围很广,能够涵盖大多数人口,但并不深入,所以只能顾及少数项目,其余的中国医疗保健方案由国民自掏腰包。 

沃顿知识在线:是不是就像“灾难纳保”一样? 

伯恩斯:在这些改革扩大之前,去医院看病就像一场灾难。住院的花费能达到家庭年收入的一半。所以保险扩大改革旨在纠正这种情况,保护中国居民不会因为高额医疗费用而破产。医疗保险基本可以覆盖大额高昂住院医疗费用,但不覆盖基础医疗、预防医疗或者类似的医疗费用。 

沃顿知识在线:这可能也是中国人大量储蓄的一个原因,因为他们知道大部分医疗保健费用都要自己来出。 

伯恩斯:他们存钱也有很多其他考虑,比如教育、退休。这本书中有一部分探讨了中国的整个社会保障体系和养老金系统。这些领域对中国来说都是大难题,他们正在尝试探索如何平衡这些问题。 

沃顿知识在线:在书中你提出了一个概念,“医疗保健的铁三角”,你能告诉我们铁三角是什么吗? 

伯恩斯:可以。这个概念不是我提出的。我在沃顿商学院教这门课之前,还有一个人教过这门课,他叫比尔·柯西克(Bill Kissick),是医学院的一位医师。实际上,早在90年代初期他就写过一本书,并在书中提出了“铁三角”这一说法,这也成了之后我在沃顿教的每门课程的开端。

铁三角大致的意思是,每个社会都有三个他们希望在医疗保健领域实现的公共政策目标:提高医疗服务质量、增加获取服务的途径,降低医疗保健成本的增长率。比尔·柯西克把这叫做“铁三角”,因为它们是三个相互矛盾的目标。你可以把它们想象成一个等边三角形,每个目标都是一个角,每个角都是60度,如果你想扩大一个角,比如增加获得途径,就会影响另一个角,比如控制医疗成本。

在奥巴马医疗改革中我们也看到了一样的情况。奥巴马医改投入一万亿美元使超过2000万人获得医保,此举受到猛烈抨击。你不可能什么都得到,你必须做出取舍。所以我们也用同样的逻辑看待中国的医疗保健体系。他们也面临着同样的取舍。中国将医疗保险覆盖范围增加到了人口95%以上,但是与此同时,国民医疗支出的增长率也在不断攀升。以前中国将3%,4%或5%的GDP用在医疗保健上,如今已经上升到了GDP的7%,而且还会持续增加。所以中国正面临着与我们一模一样的问题。你如何在控制不断增加的医疗保健成本的同时,扩大医疗保险在人口中的覆盖范围?

沃顿知识在线:私人保险在其中起着什么样的作用? 

伯恩斯:私人保险行业在这一领域实际上并没有取得很大发展。有许多美国和西方国家保险公司试图进入中国市场,建立企业,但几乎没有一个成功的。人们对私人部门普遍不信任可能是其中的一个原因。公共部门受到人们的信任。同时我也觉得,中国人普遍认为没有必要为没发生的事情购买保险。就好像你愿意存钱,还是愿意购买保险?如果你觉得这是一家盈利性的私人保险公司,不能信任这家公司的话,你也不会愿意购买保险。私人保险还在发展中。

沃顿知识在线:你提到了一些主要挑战,比如人口定时炸弹。还有其他的因素,例如污染程度,这对人口健康有着巨大的影响。

伯恩斯:不断变化的人口结构对中国来说是一个很大的担忧。但我觉得比这个担忧更大的是中国的环境污染。环境污染从空气方面来说,就是我们都知道的北京雾霾,还有水污染、土壤污染、牲畜和家禽等。各种各样的环境污染都影响着人口的健康状况。

举一个可以快速说明这一点的例子。2014年我在北京为沃顿校友上一门研究生课程。许多沃顿教师和新院长杰弗里·加勒特(Geoffrey Garrett)也去了那里。在北京给沃顿校友上课的过程中,我不经意地提了一句,你们知道,因为环境污染北京居民的平均寿命减少了五年。但是观众席中没有人知道这一点。我以为我犯下了世界上最大的错误,但事实证明,这已经是被研究证明的事实。这也说明了这一问题有多严重。 

沃顿知识在线:几乎就像一场军备竞赛,不是吗?因为你一边试着建立更好的医疗保健体系,另一边又有那么多因素破坏着人们的健康。 

伯恩斯:有些因素推动着健康状况的提升,比如解决慢性病的问题,让人们获得医疗保险,从而获得健康保健服务,但是同时也存在这些环境因素,还有一些公共政策因素起着反作用。

再举一个例子,吸烟在中国男性中是一个大问题,估计中国一半的成年男性都是烟民,女性所占比例不多,主要是男性。你就会想,为什么中国不解决这个问题?我们都知道吸烟会导致许多慢性疾病。但是烟草是中国第七大国有产业,中国的许多国家收入都来自向国民低价售卖烟草。所以就会出现这种情况,一方面通过在香烟盒上标示警示语提倡健康生活,另一方面制造并向国民销售烟草又符合国家的利益。 

沃顿知识在线:终极利益冲突。 

伯恩斯:终极利益冲突。 

沃顿知识在线:在我们开始之前,你提到了一句话与这些因素都有关联?你能谈谈这句话吗? 

伯恩斯:当然可以。当时我们在北京教这门全球模块化课程。我们从风险资本公司凯鹏华盈(Kleiner Perkins)请到了一位发言人,他原籍是中国。他来到我的班上,对同学们说了一句话,这句话我也放在了这本书中,“很难说中国人在变富变老之前会不会先病死”。

沃顿知识在线:这句话差不多可以总结了。让我们回到人口定时炸弹。许多人都认识到了中国的人口老龄化问题,尤其是独生子女政策更加剧了这种情况。这对医疗保健有什么影响? 

伯恩斯:中国现在是4-2-1人口结构,即四个祖父母、两个父母、一个孩子。所以独生子女负担真的非常重,不仅要照顾自己的父母,还有四个祖父母。因此中国真正需要的是一个长期照护体系,这是中国目前缺乏的,中国还需要某种形式的长期护理保险、社会保障福利、残疾救济金,以及针对退休人员的资金充足的养老金体系。中国在所有这些领域都存在问题。 

沃顿知识在线:这些领域目前都发展不足吗? 

伯恩斯:他们在养老金方面实施了一些改革。比如公共部门在职人员的养老金,但是资金并不充足,规模也没有那么大。随着医疗保健成本在中国不断攀升,老年人以后需要的护理成本也会不断增加。问题是医疗保健成本的升级是否会超过储蓄和工资增长水平。所有这些情况都已经在美国发生过了,如今中国也出现了这样的情况。 

沃顿知识在线:将95%的人口纳入医疗保健覆盖范围是一个艰巨的任务。就死亡率或者其他通用指标而言,中国人的健康状况与其他国家相比如何呢? 

伯恩斯:衡量人口健康状况有许多指标。我们在书中都有提到。这些指标显然已经有所提升。但是我认为,中国人口健康状况提升最大的一次是在中国前国家主席毛泽东执政期间,得益于当时国家在公共健康领域的投资。

研究表明,公共健康投资,例如清洁空气、清洁水资源、卫生和卫生设施可以大大降低死亡率和发病率。在前国家主席毛泽东执政期间,由于他强调公共健康,中国在健康成果方面取得的成就最大。在之后的几届领导人执政期间,虽然这些指标也有提升,但是再没有出现过相同的增长率。你可以把中国和其他东南亚国家进行比较,我们在书中有一章专门提到了这一点。你可以看到中国人健康状况因此而实现的显著提升。 

沃顿知识在线:你曾经写过一本关于印度医疗保健体系的书,如今又写了中国的医疗保健体系。而且你也一直在研究美国的医疗保健体系。你认为这几个体系之间有哪些相似和不同之处呢? 

伯恩斯:我们在介绍章节提到了这一点。相似处多于不同处。我跟我在这里的学生,还有印度和北京的学生都讲过,大多数医疗保健体系的运转都围绕着一些相同的基本过程和原则。显然,这几个体系之间存在制度、历史和文化上的差异。但是最终,管理护理成本,管理铁三角各角的权衡取舍,以及帮助人们提高健康行为,这些都是这三个国家共有的问题。

在这个国家管理医疗保健问题的经验可以直接转移应用到其他国家,以下是哪些能用,哪些不能用的假设。

举一个例子快速说明。从80年代初期开始,我们一直在思考除了监管措施外,如何控制美国不断攀升的医疗保健成本。80年代初期我们首先做的一件事情就是实施了预期支付体系(Prospective Payment System),使用诊断相关分类。事实证明,美国将“诊断相关分类”的概念输出到世界上其他国家,大家都在用这种方法。中国目前正在几个城市开展试点项目,希望通过诊断相关分类的方法,控制住院成本的增长率。所以说有些经验是可以直接转移的。

沃顿知识在线:中国医疗保健体系还有哪些重要方面是我没有问到的?它正在向哪个方向发展,以后会发展到那种程度? 

伯恩斯:我先来回答你的第一个问题。你没有问到的是,中国面临的问题是中国政府庞大的规模和复杂性。中国有国家政府,然后是省级政府,地方政府。国家政府制定政策,省级和地方政府出钱。这是二三十年前规定的。

因此就出现了分裂,谁来制定政策,谁来实施政策,用什么资源来实施?至于低一级的政府是否愿意实施高一级政府制定的政策,或者能不能负担得起,这始终是一场拉锯战。

这是从纵向来看。再从横向来看,中国政府中有许多部委都或多或少地参与了医疗保健。所以不仅存在横向分工,还存在纵向分工。要想实现协同行动,让战略得以真正实施真的是困难重重。这是中国面临的最大的问题之一,克服政府规模大和复杂性的难题。 

沃顿知识在线:总的来说,你认为中国目前正在实施的改革将会向哪个方向发展?它会变成什么样子?三到五年内改革将取得多大进展? 

伯恩斯:中国政府一直在利用中国近期的高增长率,将部分盈余注入国内经济,刺激国内消费,促进中国从出口型经济向以国内消费为主的经济转变。政府希望中国居民把自己挣的钱更多地用在个人医疗保健上。

但问题是,中国居民是否愿意把钱花在医疗保健上,还是会把钱存起来,用于退休准备,子女或者其他事情。这才是问题所在。

我认为中国还有一件事情要担心,他们制定了许多计划。在最近的五年计划中有一项方案:发展生物科技行业。说起来容易做起来难。中国已经建立了至少四个不同的生物科技集群,大部分都是东部沿海地区。中国希望在生物科技的基础上建立生命科学行业,研发全新的治疗药物。

这做起来并不容易。正如我们从其他医疗保健项目研究中发现的,建立生物科技集群需要集结政府的力量、私人部门的参与,以及许多股权和风险资本才能将各个因素聚合起来。这是一个生态系统。除此之外,还需有地方大学贡献人才。中国能不能做成这件事情,取决于它能不能将马萨诸塞州的剑桥或加利福尼亚州圣地亚州的实践复制过来。 

沃顿知识在线:听起来似乎存在着许多经济机遇。但是不管环境允不允许这些事物发展,单是各种各样的投资条件和监管规定,还有资本汇回等问题,我觉得前景还有待观察。 

伯恩斯:你知道我对那些考虑在中国投资的企业是怎么说的吗?我认为他们必须清楚两件事情。他们必须了解中国的地方状况,我们的书可以帮到他们。当然他们也可以通过阅读其他资料来了解。它可以帮助你了解医疗保健领域各个行业的走势,以及它们是如何运转的,面临着哪些问题。

另一件就是要了解不管在世界什么地方,这些事情为什么会起作用。如果你知道为什么生物科技行业能在美国起飞,但在其他国家进展并不显著,或者为什么医疗设备行业在美国如此重要,在其他国家却不突出,你就可以开始探索这些行业在中国真正蓬勃发展需要哪些条件。 

沃顿知识在线:哪些因素能促进这一行业发展? 

伯恩斯:我们已经对生物科技进行了一些探讨。生物科技行业的发展需要三或四个参与者协同行动。这是在地方区域。美国很多地方都想模仿剑桥和圣地亚哥。甚至费城也想建立生物科技集群,但是做起来并不容易。在美国做起来都不容易,更不用说中国了。

其次,在医疗设备方面,医疗设备行业的成功得益于医疗设备公司和植入或利用这些医疗设备产品的医师之间的合作。你需要一支精通这些科技应用的专家骨干队伍,他们不仅需要这些科技,而且还可以帮助发明新科技或为新科技贡献理念。中国不像美国,没有这样的骨干专家和植入专家。中国需要这些。

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"医疗服务铁三角和中国的医疗保健困境." China Knowledge@Wharton. The Wharton School, University of Pennsylvania, [09 April, 2017]. Web. [26 May, 2017] <http://www.knowledgeatwharton.com.cn/article/9105/>

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