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中國的醫療體系和改革:強化“鐵三角”

美國賓夕法尼亞大學沃頓商學院和北大光華管理學院日前在北大舉辦了一門新的課程,題目是“中國的醫療體系和改革。”課程回顧了中國目前醫療行業的結構和運作,並討論了中國醫療體系面臨的種種問題和挑戰。課程特意邀請了一些專家學者授課,探討目前醫療行業內經歷的一些重大變革,以及2009年醫療體系改革開始以來中國醫療行業內發生的轉變。中國人口結構發展趨勢和政府在醫療改革中發揮的角色等話題也將納入到課程裡面。課程也一併探討了中美兩國醫療體系的異同,尤其是兩國共同面臨的醫療改革問題。

課程由美國賓夕法尼亞大學沃頓商學院醫療管理系教授羅頓·羅伯特·伯恩斯博士,及中國北京大學光華管理學院劉國恩博士主授。

在課程結束後,伯恩斯教授和劉國恩教授接受了《中國衛生人才雜誌》記者的採訪,分享了他們對中國目前醫療行業現狀和發展方向的看法,以及美國醫療體系可以借鑒中國參考的地方。

1. 沃頓商學院和北大光華管理學院將會開展一門新的課程 中國的醫療體系和改革 是基於什麼目的,其合作意義如何?

伯恩斯教授: 沃頓商學院和光華管理學院是兩所全球一流的商學院,雙方強強聯手,共同推動兩校之間的科研和教學合作。2009年8月,我來到中國,走訪了光華管理學院,這也是沃頓商學院教職員交流活動的一部分。其間我與劉教授會面,我們就兩國正在進行的醫療改革進行了比較並交換了意見。

同時,沃頓商學院開始著手規劃“全球模組課程”(GMC),學生將在這些課程中學習(a)處理其他國家的公司所面臨的管理問題,(b)沃頓商學院的教師在這些國家現場授課,並(c)邀請當地的企業高管和決策者傳授經驗,此外還將組織學生前往附近的公司進行實地考察。GMC的理念是結合當地實訪、課程概念以及新近出現的商業問題,為學生提供獨特的綜合學習體驗。(更多詳情請訪問http://www.wharton.upenn.edu/global/gmc.cfm

在光華管理學院開設的這門課程就是以這兩方面的工作為基礎,目標是讓沃頓商學院和光華管理學院的MBA學生從系統性的角度看待中國的醫療體制,即系統考察這個體系內的支付方、提供方和生產方,以及各方對當前中國醫療融資和醫療服務領域的公共改革作何反應,又受到了何種影響。最近,我在海德拉巴的印度商學院也教過一門關於印度醫療體制的課程。中國和印度的經濟發展很快,也有大量的MBA學生,因此中、印兩國的醫療體制引起了學生的濃厚興趣。

2. 伯恩斯教授,您認為中國醫療體系面臨哪些問題和挑戰?

伯恩斯: 中國在社會人口結構、經濟和公共衛生方面正呈現幾大顯著發展趨勢,這些趨勢同時也給中國的醫療體制帶來了供需挑戰。社會人口結構的發展趨勢包括快速城市化、人類歷史上最大規模的國內人口遷移、人口出生率不斷下降、人口平均壽命延長以及老齡人口的增長。這些趨勢都要求中國的醫療體制擴充醫院容量、擴大門診服務能力並提供更多的長期護理和家庭護理替代方案。

經濟方面的變化則包括中產階級不斷壯大、人均GDP不斷增長、可支配收入不斷增加、城鄉收入差距不斷拉大。這些因素都對醫療服務的品質、普及度和公平性提出了更高的要求。

在公共健康方面,中國如今正面臨著和西方一樣的問題:慢性病蔓延、生活方式普遍不良。此類疾病包括心臟病、高血壓、中風、糖尿病和癌症。此外,中國人口的吸煙比例也很高,出現職業健康問題的工人也越來越多。最後,中國還有嚴重的環境問題亟待解決,包括污染(空氣污染、水污染、土壤污染)和某些傳染病的再發。

上述問題有很多都是盤根錯節、相互關聯的,解決每一個問題都需要在人力培訓、基礎設施擴建、醫療保險以及人口健康和預防保健方面進行大量投資。

3. 面對醫療市場的變革,您覺得中國的公立醫院在管理和財務方面有哪些欠缺?

伯恩斯: 目前,中國的住院治療服務幾乎全部(90%以上)都由公立醫療機構提供。對公共財政撥款的嚴重依賴使醫療服務的成本、品質和普及受到了巨大影響,而這三項要素正是我們所說的醫療衛生“鐵三角”。從上世紀七十年代末實施改革開始,醫療方面的財政撥款有所縮減,因為公共投資轉投到了其他方面。醫院面臨營運成本的壓力。為了解決醫院經營資金短缺的問題,政府允許醫院在使用高端治療方法和提供高端服務(藥品、器械、手術)時向患者收取更高的費用。更高的價格加上“按服務收費”的支付體制造成了過度開藥和過度檢查的問題。原因在於醫師只能受雇於一家醫院,而醫院又用獎金鼓勵醫師多多使用這些昂貴的治療方法。醫療服務提供者將醫院之間的技術競爭與獎金掛鉤,以吸引病患接受這些治療並儘量增加這些療法的使用率。這雖然增加了公立醫院的收入,但同時也抬高了醫療成本,加重了患者的自費支付負擔(因為醫療保險並不涵蓋這些治療專案),還可能因為提供了不必要的治療而損害醫療品質。對患者而言,他們從中國各地湧向城市中能提供高科技醫療服務的三級醫院,因為他們覺得這些醫院能夠提供更好的醫療服務,醫師的水準也更高。這樣一來,他們就繞過了當地醫院和門診(例如鄉鎮衛生所),造成這些醫療機構的資源利用不足,而城市醫院卻擁擠不堪。

這種情況導致了幾個亟待解決的問題。為了分擔城市公立醫院的服務壓力,城市和農村均需提高初級醫療服務的水準,這將有助解決成本上升和擁擠的問題。在過去十五年間才發展起來的私立醫院加劇了醫療行業的競爭,這對公立醫院也是有好處的。這樣的競爭會迫使公營醫院提高效率、消除腐敗。規定醫師只能在一家公立醫院受雇執業的限制制度已經開始放寬,這就使私立醫院能夠建立起自己的醫療隊伍。為此,相關部門需要讓私立醫院從冗繁的監管審批程式中解脫出來。城市醫院也需要改變依靠出售高價藥來維持運營的現狀,在這方面可以採取兩項措施,一是政府增加運營補貼,二是將藥房與醫院分離開來。

4. 有專家認為目前中國醫療設備的引進已經達到了一定的飽和度,請問您如何看待這一觀點?

伯恩斯: 未來三年內(2012-2015),中國醫療技術產業的規模預計會從200億美元增加到250億美元,即增長約17%。其中,造影/診斷設備業務不僅是該行業最大的組成部分,而且也是增長最快的部分。這一增長有多個驅動因素。首先,2009年-2011年的改革將醫療保險覆蓋面擴大到中國絕大部分人口,這就會刺激醫療服務需求的增長(目前已經是嚴重依賴醫院服務),而城市化不足的地區則更是如此。其次,政府即將對醫療服務基礎設施進行大量投資,以滿足不斷增長的需求。第三,政府同時也鼓勵私人資本在中國的醫療體系中發揮更大的作用。

另外一個促進增長的因素就是中國醫療技術市場分散的局面。造影/診斷設備市場的高價值、高端業務被三家大型跨國公司把持,但佔據著低價值市場的則是為數眾多、市場份額很小的本土企業。三大跨國公司想要進入低端市場,同時本土公司也尋求進入高端市場。在市場結構分散的情況下,跨國公司可以通過滲透二、三線城市和小型縣級醫院來開闢增長空間。這些地區和醫院可能會購買造影/診斷設備來滿足不斷增長的本地醫療需求,讓病患無需到大城市接受此類檢查。跨國公司也以與地方的本土公司開展合作和/或對其進行收購,以達到提高銷售額的目的。

同時,跨國公司可能也要面臨來自政府的阻力,例如限制其產品的獨立定價權以及壓低醫療成本(手段可能包括採用精密程度較低的設備)。政府對地方縣級醫院基礎設施的資助還可能導致醫院更傾向國內供應商,而不是跨國公司,因為產品採購要經過當地投標進行集體採購,而衛生部也鼓勵使用本土品牌的產品。

5. 劉國恩教授,請問中美兩國醫療體系存在的異同?以及兩國共同面臨的醫療改革問題?

劉國恩: 這是一個有意思的問題。我們感覺兩國之間確實存在一些驚人的相似之處。兩國都存在我們之前提到的“鐵三角”格局:試圖在醫療成本、品質和普及方面三管齊下、同見成效。諷刺的是,我們發現中國的醫療投入僅占GDP的5%(而美國約達17%),但卻同樣面臨著醫療成本高昂且不斷攀升的問題。兩國對成本的關注是出於同樣的原因:對普通消費者而言,自費醫療支出正越來越高,甚至會讓患者傾家蕩產。無論在中國還是美國,導致成本上升的因素都是一樣的:使用(或者可能過度使用)昂貴的技術導致住院治療費用居高不下,以及各醫院浪費資源大搞競爭、競相提供最新技術來吸引願意為此買單的病患。

當然,除了不斷攀升的成本外,兩國之間還有其他相似之處。兩國都擔心付出的醫療投資最終得不到回報,確切說來,兩國擔憂的是以下問題:醫療服務的品質要麼無據可查,要麼受到質疑;醫院醫療服務行政程式繁雜、花費高昂、亟待簡化;醫療服務提供方在開出治療方案時易於引發經濟利益衝突;在兩國均普及的按服務收費體制都鼓勵醫療資源的過度使用。另外,兩國都對專科醫療和初級醫療服務之間的失衡狀況深感擔憂,而且需要擴大初級醫療服務、試行向醫療服務提供者給付報酬的新方法(例如:捆綁式支付、按人計酬、按績效支付)、加強患者的自我護理,以及解決日益增多的慢性疾病問題。

然而,兩國之間的差異也同樣顯著。中國在醫療方面的人均投入明顯更低,政府投入在全民醫療支出中所占的比例也小得多,私營保險業還處於起步階段;自費支出雖然隨著醫改的推進而大大減少,但其比例在醫療支出中仍高居第一;醫療服務主要由公立醫療機構提供,而私立醫療機構則成為服務品質低下的代名詞。這些都與美國的情況恰恰相反。

6 .請問劉國恩教授,美國的醫療改革可以為中國目前的醫療改革提供哪些借鑒?

劉國恩: 自實施醫療改革以來,中國已經從美國吸取了若干經驗。中國是一個如此龐大、如此多樣化的國家,要二十二個省、四個直轄市、五個自治區和兩個特別行政區統一推行一套中央制定的改革計畫實屬天方夜譚。因此,中國在部分城市和省份進行試點,嘗試使用替代性的支付模式來鼓勵醫療服務提供者提供高效的醫療服務。有了實驗結果作為依據,中國就能更好地瞭解如何改革以“按服務收費”為主流的支付體系。美國走的也是同樣的路子,即由CMS的創新中心資助開展試點專案。中國確實需要一支更強大的醫療服務研究隊伍(美國已經建立了這樣的隊伍)來分析實驗資料並就未來的發展方向提出建議。

同時,中國在某些方面也可以借鑒美國的創新成果,事實上,中國已經這樣做了。例如,中國也採用了診斷相關分組(DRGs)的方式支付住院治療費用,此外還在保險(例如:為醫療保險計畫的新參保人員大宗採購醫療保險)和產品(例如:醫院從廠家大批採購設備、醫療器械、藥品和醫療手術用品)方面採取了集中採購模式。集體採購可以大幅提高中國醫療體系的效率。

7 伯恩斯教授, 您如何看待中國醫療改革的走勢?

伯恩斯: 目前,我們認為中國已經開始關注保險行業的改革,而改革的目標就是提高人口參保率,並希望通過降低收費來擴大醫療服務覆蓋面。中國採取這種方法是出於多種原因。首先,在醫療保險和人均醫療支出方面,沿海大城市與國內其他城市之間存在嚴重的不平等現象。這些不平等現象加劇了公眾的不滿,進而威脅到構建和諧社會的理想和中國社會的穩定。而推行保險改革可以擴大基本保險參保範圍,使之深入農村地區、基本覆蓋所有人口。其次,醫療保險旨在刺激國內消費。過去幾十年間,中國經濟主要依賴出口;為了保持增長,國家需要拉動內需,而高昂的醫療成本、保險覆蓋的不足(以及社會保障體制的缺乏)卻阻礙了內需的擴大,並導致人口儲蓄率居高不下。醫療保險的目的是減輕人們“儲蓄防病”的顧慮,進而刺激消費。

接下來,後續的改革措施可能會著眼於主要城市之外的地級和鄉鎮級醫療服務能力建設。推行醫療保險與增加醫療機構容量相結合的做法將有望引導中國居民到資源充沛、費用低廉的本地醫療機構就診,而無需到大城市裡收費高昂的大醫院去接受治療。其他方面的改革可能會著重推動國內製造業在醫療產品和技術方面的發展。這些公司有一天也許能取代目前在高端醫療產品市場佔據主導地位的跨國公司。

8.  您認為政府在醫療體制改革中應該發揮什麼樣的角色?

伯恩斯: 在我們看來,中國政府應從三個方面推進國家醫療改革。首先,在醫療融資方面繼續發揮帶頭作用,通過保險費收入和保險服務管理來推行全民醫療保險計畫。雖然中國人口的總體參保率已經超過95%,但還是有許多地方可以改進。政府需要對三大保險計畫(城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、農村合作醫療保險)進行整合,同時逐步擺脫按服務收費(FFS)的醫療費用支付體制,在醫療服務提供者與患者之間建立更完善且互相相容的激勵支付模式。

其次,政府需要在監管和公共衛生方面進一步發揮主導作用並履行自身責任,相比之下,市場力量在這兩個方面則缺乏優勢。監管服務包括藥品審批、給醫療機構和醫療專業人士發放醫療許可等等。而公共衛生服務則是以基於人口的政策干預為重心,具有十分積極的外部效應。具體包括疾病防控、衛生和安全、健康行為和教育以及母嬰健康等等。

第三,針對一般醫療服務的提供,政府正在採取一系列面向市場的改革措施來增強供應能力並提高服務效率,以便更好地滿足不斷增長的需求。主要措施包括對三級醫院和社區診所進行垂直整合;解除醫生只能在一家醫療機構坐診的限制,讓他們可以在多家醫療機構行醫;將政府監管與公立醫院的運營管理分離開來,並為私人資本進入醫院市場提供政策支持。此外,“醫療改革十二五計畫”還指出,應鼓勵私立醫院的發展,通過政策扶持來促進私立醫院在高端市場上發揮更大的作用,同時公立醫療機構應該對城市社區、農村地區和偏遠地區的醫療服務供應承擔起更大的責任。

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"中國的醫療體系和改革:強化“鐵三角”." China Knowledge@Wharton. The Wharton School, University of Pennsylvania, [11 九月, 2012]. Web. [22 September, 2020] <http://www.knowledgeatwharton.com.cn/zh-hant/article/3224/>

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中國的醫療體系和改革:強化“鐵三角”. China Knowledge@Wharton (2012, 九月 11). Retrieved from http://www.knowledgeatwharton.com.cn/zh-hant/article/3224/

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"中國的醫療體系和改革:強化“鐵三角”" China Knowledge@Wharton, [九月 11, 2012].
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