儘管一些醫師團體一而再地提出抗議，但美國醫療保健行業執業護士（NPs）的作用還在擴大，且今後很可能改變數百萬美國人的護理費用和類型。
目前，美國的家庭醫生存在短缺，這就促使執業護士擴大工作範圍。執業護士已是初級護理主要的非醫師來源。執業護士比註冊護士接受的培訓要高級，且他們普遍獲得護理學碩士或其它碩士學位。
這種變化的出現一定程度上是由於《合理醫療費用法案》，也即“奧巴馬醫改計畫”，惠及3000多萬人，他們中的大部分人過去沒有能力負擔醫療保險費用。
但是，為擴大執業護士權力範圍所做的努力已受到不少醫師團體的反對，像美國醫學協會（AMA）、美國家庭醫生學會（American Academy of Family Physicians）、美國兒科學會（American Academy of Pediatrics）以及美國骨療法協會（American Osteopathic Association），它們支持的是醫生對執業護士直接監管。有些醫生擔憂執業護士診斷複雜疾病的能力，他們已經對可能批准這些改變的州立法提出了抗議。那些支持給執業護士更多權力的人認為，如果太多患者選擇看執業護士而非醫學博士的話，醫師會擔憂今後要面對的收入損失。
這場博弈中醫師可能面臨失敗。因為“箭在弦上，不得不發，” 賓夕法尼亞大學護理學院護理學教授、美國健康成果與政策研究中心主任琳達·艾肯（Linda Aiken）說，“隨著奧巴馬醫改計畫的出臺以及數百萬人投保這個現狀，除了給執業護士和醫師助理（PAs）放權，短期內還無法為民眾提供其它合理的求醫途徑。一名醫師經過培訓上崗要20年之久，所以目前別無選擇。”2011年發表在《新英格蘭醫學期刊》（New England Journal of Medicine）上的一篇文章《擴大護理從業的範圍》指出，“一名醫師的培養費可用來培養3-12名執業護士，而且後者能更快上崗。”
沃頓醫療保健管理學教授勞頓R伯恩斯（Lawton R. Burns）指出，“醫生總是保持警惕，唯恐他人入侵自己的‘領地’。接受過良好培訓的護理人員一直都希望獲得社會的更多認同，承擔更多責任和自主權，而不願任憑醫生使喚。正是有了這些變化，才使得醫療保健改革面臨挑戰。”
同等程度的護理
在美國，各州負責並監管醫療保健執業人員有資格提供的服務內容。根據《全美州長協會》（National Governors Association）12月所做的一份報告，16個州和哥倫比亞地區允許執業護士“獨立于醫生從事護理工作並接受從診斷、治療和建議到開處方的全面培訓。”其它州則要求執業護士部分參與醫生的工作或接受其監管。
此外，沃頓醫療保健管理學教授羅伯特·J·唐（Robert J. Town）等人對複雜的州監管系統提出質疑，包括對執業護士從業範圍的限制規定。允許執業護士在沒有醫生監管的情況下診治病人並開出處方的做法“不但看不出有什麼負面結果，還讓大量民眾更容易接受到初級護理服務，不管這在不在私人診所，也不管這是否意味著病人只需看初級護理提供者而不用看醫師。”
羅伯特還指出“有關執業護士權力範圍的條例由各州立法機關制定，而非經過合理的成本效益分析。而且，有些立法機關鑒於醫生的反對已明令禁止對執業護士放權。如果醫生不許護士侵犯他們的領地，醫生的診療人數勢必會增加，收入也會提高。”但同時他強調，變化是不可避免的，要麼因為“保險公司急需更多可用的醫護人員，或者因為這類人員給立法者施加了巨大壓力，又或是醫生知道自己的工作量已經達到飽和”而確實無法接診奧巴馬醫改計畫有望覆蓋的所有新患者。
據一家健康研究機構估計，到2020年美國的醫生缺口將達9萬人，這其中有許多在初級護理領域，其中部分原因是由於初級護理醫師的收入普遍要比專科醫師低很多。
針對上述各種預測，“奧巴馬醫改計畫”納入了一系列包括財政在內的刺激方案，意在激勵更多醫師專門從事家庭醫療。“我們一定會看到政策的實施效果，”沃頓醫療保健管理學教授阿什利·斯旺森（Ashley Swanson）說。她還補充道，“各方觀點中都有合理的一面。醫師團體可能擔憂如果改變護士尤其是初級護理領域護士的地位，勢將影響醫師的補償比率和他們的繼續從業的可能。醫師也擔心執業醫師可能沒法提供同樣水準的護理診斷服務。”
這是AMA和其它醫師團體提出的主要觀點。AMA的一位新聞發言人沒有透露與之談話的醫師姓名，但確實提供了涉及醫師助理和執業護士的幾份政策聲明，規定了“任何時候醫師都要負責管理患者的醫療保健。”以及“任何時候醫師對醫師助理都負有監管責任”等內容。
對醫生的各種媒體採訪表明他們並不反對讓執業護士處理一些耳痛和免疫接種等常規事務，但像對慢性疾病（如糖尿病）或涉及複雜診斷的情況（如可能的骨折或腦震盪），他們不同意對護理人員放權。醫師協會的一篇研究論文提到允許執業護士獨立從事醫療保健工作“可能導致出現兩類護理：醫師主導的護理和淺資歷醫療專業人員主導的護理……人人都有資格接受醫生的護理。”
從AARP到美國醫師協會（American College of Physicians）再到美國醫學研究所（Institute of Medicine），要求給執業護士放權的舉措也有其支持者。此外，“可以毫不誇張地說有數百項研究表明執業護士提供的護理並不遜色，而且，根據患者滿意度，在某些情況下他們比醫師還勝一籌”，艾肯指出，“此外，在其它研究結果如引導患者如何自我照顧方面，執業護士也做得更好。”
根據《健康事務》刊物發佈的《2012年健康政策簡報》，“對2000年以來公佈的26項研究的系統性回顧發現，在健康狀況、治療從業和開處方行為方面，執業護士與醫師是一致的。”《新英格蘭醫學期刊》（New England Journal of Medicine）上早期引用的一篇文章的作者寫到有些醫師團體認為執業護士更長期、更深入的培訓說明“他們不能像醫師人員那樣提供同等水準或安全的初級護理服務……” 但與執業醫師提供的護理品質相比，“基礎護理服務的品質沒有明顯差別。”
有利於商業
希瑟·赫勒（Heather Helle）是沃爾格林公司首席運營官兼公司醫療護理系統消費者解決方案組的部門副總裁。沃爾格林總部設在伊利諾州迪爾菲爾德（Deerfield）市，是美國最大的醫藥連鎖企業，去年銷售額達720億美元。公司在19個州設立了370個“護理”中心，而且今後還會設立更多這樣的中心。執業護士通常是現場唯一的醫療服務提供者。門診模式下，他們也經常獨立操作，護理水準“堪比醫師，有時還超過他們。執業護士是一筆許多年來未被充分利用的臨床護理資源”。赫勒（Helle）稱，她還說公司與絕大多數國家級和地區級保險公司都有合約關係。她提到沃爾格林的立場是“執業護士尤其要用來提供優質、可負擔和便民的護理服務。這已是零售診所行業的一個顯著特徵。”
赫勒說，醫療保健的變化自12年前首批零售診所開業以來就發生了，那時還沒有人關注執業護士的獨立及其提供的護理水準。但現在，“隨著《合理醫療費用法案》的出臺以及我們面臨的所有醫療挑戰，像醫師短缺、人口老齡化、慢性病流行以及有資格享受‘奧巴馬醫改計畫’的3000多萬患者，一個實實在在的轉變已經開始了。以前人人都會說我們沒有足夠的初級護理醫師來為這些患者人群服務。如今，說法已【變成了】‘我們如何看待……發揮執業護士的作用以便我們可以彌補醫生、醫療系統和社區的不足？’”
面對上述種種問題，沃爾格林醫療護理系統組正與新奧爾良的歐舒瑞醫療系統公司展開合作以方便患者進行醫療保健，如下班時間在門診接受護理“而不必擠在超負荷的急診室（ERs），我們可以以更合理的設置對患者進行分類以便在減少護理支出的同時享受到同樣優質的服務。” 赫勒說。這方面的合作也將促進和推動與患者和護理人員的醫療資訊共用。
其它公司也意識到內部診所的價值。CVS公司在24個州開設了600多家藥店便利診所，沃爾瑪和塔吉特（Target）則在自己的零售店內設立診所。這類商業模式有助於節約公司支出以及州醫療保健的預算中的一大筆資金。一年零三個月前發表在《美國管理保健雜誌》（American Journal of Managed Care）上的《蘭德公司研究報告》指出零售診所的醫療保健要比醫師診室的優惠30-40%，比急診室的優惠80%。《健康事務》2010年的一篇研究文章得出這樣一組資料：所有急診看診中有13.7-27.1%的看診本可以在零售診所或緊急護理中心進行，此外，與去急診室相比，患者去零售診所每次節約的費用為279-460美元。
在各州是否擴大執業護士的從業範圍這個問題上，經濟學家也發揮著日益重要的作用。像沃爾格林和CVS這樣支持執業護士獨立的公司“在給這些政策的決策施加壓力”。艾肯強調，“如果一個州對護士制定了嚴格的從業要求，那麼，這些公司要開設自己的【診所】成本就會更大。這樣就出現了以前所沒有的反對AMA的聯盟。”
艾肯指出，所討論的成本不是小事。《麻塞諸塞州醫療改革立法》於2006年首次頒佈，之後進行過修訂。該州比其它州對執業護士出臺的限制性條例多，通過對該立案進行審議，蘭德公司得出，如果該州能擴大執業護士的從業範圍，那麼，在過去10年裡就公司可能節約80多億美元，這樣的節約可以部分通過提供昂貴的急診服務以外的其它醫療保健來實現。艾肯說，在麻塞諸塞州這樣的州建立便民保健中心沒法“不虧本”。
賓夕法尼亞州的情況有所不同。2007年1月，當時的州長埃德·倫德爾（Edward Rendell）頒佈了《賓夕法尼亞處方條例》（簡稱“賓州處方條例”），它全面描繪了賓州醫療保健系統改革的藍圖。其中一項重大舉措就是擴大執業護士以及其它高級執業註冊護士（APRNs）的合法從業範圍。三年內，賓州先後有51家高級執業註冊護士零售診所開業，為60%的未參保人員提供醫療保健服務。據估計30萬次這類問診中，大約有一半本應去看急診。
保險公司和大型醫療機構也影響著未來醫療保健的重組。“他們非常支持執業護士，因為可以讓執業護士從事醫療費使用檢查工作並充當專人管理者看護好患者以防患者去醫院，等等”，艾肯說，“而且，聯邦政府還可以利用他們來擴容國家級合格醫療中心。執業護士無處不在。”
償付額調整
醫師、沃頓醫療保健管理學教授兼雷納德-大衛斯醫療經濟研究所（Leonard Davis Institute of Health Economics）的前執行主任大衛·阿施(David Asch)認為，醫療保健執業護士的經驗水準也是這場討論需要考慮的方面。他說“教育貶值速度非常快。某天我可能會找一個經驗非常豐富的執業護士而不要一個新手醫師，因為人們所學的許多有某種具體用途的知識是在他們獲得學位之後才能發揮作用……在恰時接受培訓與準備退休之間有個經驗的最佳點。”
他還提到20年前自己在費城VA醫學中心（Philadelphia VA Medical Center）擔任綜合診療科主任時（如今他仍在這裡工作），聘請了“擁有與醫師一樣的實踐經驗的執業護士和醫師助理。所以這沒什麼新奇的。目前社會廣泛認識到醫療保健的某些領域，尤其是初級護理領域的資源不足，而這很大程度上又可由執業護士和醫師助理來彌補。
有人表示同意。全美州長協會(National Governors Association)2個月前公佈的一份報告建議各州放寬對執業護士的限制並調整現有的償付政策以提升執業護士在初級護理方面的作用。事實上，同工條件下，執業護士的收入普遍低於醫師。例如根據《健康事務》上的一項研究報告，聯邦醫療保險（Medicare）計畫目前支付給執業護士的報酬只占到醫師的85%。在醫療補助付費服務計畫方面，半數以上的州支付給執業護士的報酬只占醫師收入中很小的比例。
美國醫學研究所（Institute of Medicine）2010年公佈的一份報告《護理工作的未來：引領變革，促進健康》建議“各州和聯邦政府行動起來，讓執業護士在工作中充分發揮自己所學”，同時報告還建議國會修訂醫學法，讓執業護士的工作範圍與醫師的一樣。
在沃頓教授斯旺森（Swanson）看來，應該確保醫療保健執業人員根據自己的專長和經驗公平獲取報酬。“醫生和護士均在教育上投入了許多”，她說，“他們有可能遭受很大的損失，因此他們希望自己今後的事業一帆風順。我們也都希望他們能從教育投資中獲益，但另一方面，我們目前處在巨大的變革時期。目前的系統失效，正面臨諸多改革。”
她還補充，醫生和護士“擔心《合理醫療費用法案》帶來的不確定因素。但長期來看，任何使得我們系統更可持續發展的事物均會對他們兩方有利。”
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