美國的醫療改革可能已經“走出了急診室”，但是，其“預後”能力則令人懷疑。3月23日，奧巴馬總統簽署了史無前例的長達2，400頁的法案，可該法案的通過並不會終結有關醫療保健改革的論爭，沃頓商學院的專家們認為：該法案只不過是將一個龐大的疑難問題分解成了很多新的大問題。
“這場大戲還遠沒有到落幕的時候。”沃頓商學院法律研究和醫療保健管理學教授阿諾德·羅索夫（（Arnold. J. Rosoff）談到。“目前的這個法案將需很長時間才能有所結果。”
羅索夫指出，這項新法規，是“朝著正確方向邁出的重要一步”，他認為，該法規將會洞開商機之門。但是，就如何實施新規定，以及這些規定意味著什麼的問題，全國的雇主已經提出了很多問題。從公共部門到私營部門，所有人的焦點現在都落到了應該條分縷析的雜亂部分。有人認為，該項法案中倍受吹捧的削減花費的舉措，會產生事與願違的結果。與該項法案通過期間相伴的醜陋政治紛爭、採用卑鄙手段的構陷以及黨派之爭，向華盛頓處理未來危機的能力提出了質疑。經歷了這一切之後，醫療保健改革的最終命運依然懸而未決，因為反對者會尋求向該項改革發難或者破壞改革的途徑。
從目前來看，這項改革有望將另外3，200萬美國人納入醫療保險的覆蓋範圍，方法就是讓所有美國人承擔醫療保險，同時，政府為那些無力承付的人提供補貼。這項法案要求各州設立基於市場的醫療保險交易所，從而，將那些沒有醫療保險的人納入保險範圍，同時，這項法案還禁止保險公司拒絕為有過往病史的人投保，禁止保險公司設定終生醫療保險的上限，也不能因為某人患病之後取消續保。這項法案還規定，到2014年，擁有超過50名員工的雇主，要為員工投保擔負得起的醫療保險，否則，每漏保一位全職員工，每年將被課以750美元的罰款。
美國獨立企業聯合會（National Federation of Independent Businesses，簡稱NFIB）等商業團體稱，這項法案給小公司增加了不合理的負擔。“毫無疑問，強迫雇主為員工提供醫療保險，會導致企業削減工作崗位以及收入的降低，並阻礙小企業的成長。”這家設在華盛頓特區的團體在其網站上指出。“無論何時，這都是個糟糕的想法，但是，在目前這種經濟形勢下，這一法案更具破壞性。”
沃頓商學院管理學教授彼得·卡普利（Peter Cappelli）認為，對企業的人力資源部門來說，這項改革具有多方面的影響，他一直在研究勞動力問題。他指出，雇主會試圖弄清哪些員工應該被納入支付保險費的範圍，以及這項新法規到底會造成什麼樣的後果。比如說，這項法規要求，“全職”（full-time）員工必須納入保險範圍，可是，什麼樣的員工才是全職員工呢？
在《人力資源高管線上》（Human Resource Executive Online）最近的一篇專欄文章中，卡普利寫到，這項醫療保險徹底改革中的很多條款，都會“擴散”到人力資源管理的其他問題上。“比如說，法案規定，雇主不能通過降低工資的方式來繳納強制性醫保費用，可是，在實踐中，怎麼才能認定這種行為呢？”卡普利問道。“工資的任何減少都會成為懷疑的物件嗎？”
此外，這項徹底的改革還會改變公司聘任和留用員工的方式。“提供醫療保險福利不再是招聘優勢的重要來源了。”卡普利認為。“儘管這對大公司來說算不了什麼，可對小企業來說，這一點確實很重要。另一個極端做法是，有些公司為了保留足夠少的員工，可能會改變自己的組織結構，以規避這項法案的約束。還有些公司可能會認為，現在，留用全職員工的花費太大了。這會造成聘用兼職員工、臨時雇員或者獨立承包商的現象越來越普遍嗎？”
除了聘用問題之外，提供醫療保險可能也不再是雇主留住員工的優勢了，卡普利談到。在徹底改革之前，有些擁有醫療保險的人會留在不滿意的工作上，因為他們擔心，如果自己跳槽了，就可能無法得到醫療保險了，這就是人們熟知的“工作鎖定”（job lock）現象。從理論上而言，新法案實施以後，就不會存在這種現象了。這就意味著，有些從事自己不怎麼喜歡的工作的員工，最終會做出跳槽的決定。“員工流動率到底會有多高呢？”卡普利問道。“可能不會非常高，但也可能頗為引人注目。”
一個50億美元的問號
人力資源部門並不是唯一對這項法案感到疑惑的部門。“該項法案中的內容還有某些不確定性。”沃頓商學院醫療保健、商業和公共政策學教授馬克·保利（Mark Pauly）談到。這是因為這項改革需要進行大量的變革，但是，卻並沒有解釋清楚到底如何進行這些變革。據報導，該項法案有一千多次提到了“部長將會……”這個說法，保利談到，“這就意味著，他們把如何進行變革的問題，交給了美國衛生及公共服務部（The U.S. Department of Health and Human Services）。”
讓人無所適從的還包括高風險人群保險的選擇問題，政府應該在該法案通過之後的90天內制訂出相關方法。“沒人知道如何運作。”保利談到。“我們唯一知道的是，他們要向其中投入50億美元。保險的覆蓋範圍如何以及如何補貼，都還是懸疑問題。”
由各州運作的醫療保險交易所同樣也是個巨大的懸疑問題，賓夕法尼亞大學（University of Pennsylvania）倫納德·大衛醫療經濟研究所（Leonard David Institute of Health Economics）的高級研究員大衛·格蘭德（David T. Grande）指出。“每個州都要負責設立本州的醫療保險交易所。”格蘭德談到。這就意味著某些州交易所的運作狀況會優於其他州。“如果你在50個州開設這種交易所，那麼，有些州就會做得很好，有些州的運作狀況則可能欠佳。”
花費控制是另一個重大議題，保利談到。據稱，這項法案中的很多舉措能降低醫療保健花費的增長率，但是，保利對這些舉措是否有效表示懷疑。“我認為，如果有一個控制花費的類似於食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，簡稱FDA）這樣的機構，那麼，沒有哪項措施會被認為是安全和有效的。”他開玩笑說。保利對某些措施表示贊同，比如，通過讓醫務人員為病人提供諮詢服務而降低再入院率，要求醫院制訂提醒醫務人員洗手和給設備滅菌的檢查表等。而其他措施的前景看起來就沒那麼樂觀了，至少有關花費的規定是這樣。比如說，這項改革鼓勵更多採用預防保健措施，儘管這種措施對病人的健康有好處，但是，它們並不能改善醫療花費的狀況。雖然研究表明，預防保健能拯救生命，可“它們並不能節約金錢。”保羅談到。
該項法案對“社群評分”（community rating）的強調，是另一個可能事與願違的環節。社群評分是指保險公司為社群中的每個人提供相同的保險費率，無論他們的年齡狀況和健康狀況如何。保利談到，政治家往往宣稱，社群評分將降低在高風險個人身上的花費，但是，他們忽略了這個問題的另一面——保險公司將以提高每個人的保費來應對這一規定。“社群評分並不能降低總花費，因為它只是把不同的風險水準平均了。”保利談到。“與多元費率相比，社群評分降低了高風險個人的費率，但提高了人數更多的低風險個人的費率。”結果可能是，低風險群體的個人會停止購買醫療保險，因為未簽保單受到的懲罰數額，低於購買保險增加的數額。“從保險的角度來看，他們想的是，我可以等到生病的時候再購買保險。”
格蘭德認為，這項改革針對未登記移民的措施，同樣也會導致醫療費用的意外增長。具體來說，這項法案規定，不允許未登記移民從各州運作的醫療保險交易所購買醫療保險。“如果說這個規定是為了不用納稅人的錢為未登記移民的醫療保健買單，那麼，它就有些苛刻了，而且也無法達到預期的目的。”格蘭德談到，“因為他們會去醫院的急診室就診。”
誠招：更多的管理人才
沃頓商學院管理學教授勞倫斯·賀比尼亞克（Lawrence G. Hrebiniak）對該項法案的細枝末節並不怎麼擔心，因為他關注的是宏觀圖景。“該項法案的花費、效力以及政治上的可行性，為醫療保健徹底改革提出了很多問題。但是，該法案還對有效的管理提出了問題。”他談到。“這個法案異常複雜，而且晦澀難解，但是，即便如此，它也只是華盛頓的決策者面臨的諸多複雜問題的來源之一。聯邦赤字的大幅增加和不受約束，將會導致嚴重的金融危機和財政危機，同時，美國納稅人的負擔也會大幅加重。情報界的問題沒有輕鬆的解決方案，社會保障福利計畫（Social Security）、聯邦醫療保險計畫（Medicare）和公共醫療補助計畫（Medicaid）的生存能力都面臨著嚴峻的挑戰，移民問題，創紀錄的失業率，經濟問題，基礎設施修護問題，能源問題，專款的浪費問題，等等，則會進一步增加華盛頓決策者面臨的問題的數量和複雜性。”
“考慮到期間發生的政治紛爭、謾駡，考慮到從中作梗的招數、花費和保險的不明朗，考慮到曠日持久而且令人痛楚的立法程式，醫療保健改革的分崩離析讓我懷疑，我們的領導者是否有能力處理我們這個國家面臨的很多複雜問題。”賀比尼亞克指出。“我們的決策者能勝任這項工作嗎？政治家能成為效率更高的戰略管理者嗎？醫療保健徹底改革的現狀讓我覺得，這個國家缺乏有能力處理我們面臨的不斷增長的問題的管理人才。”
羅索夫對這樣的憂慮表示認同。醫療保健改革“已經從一個政策爭論，轉變成了一場政治遊戲。”他指出。“那些讓這個問題變得如此富有政治色彩的人，著實讓人不齒。” 羅索夫曾用五年的時間研究阿根廷、法國、義大利、日本和新加坡等國的全民醫療保險改革過程，他認為，通過醫療保健改革法案，是美國“走出的重要一步”，但是，這項改革依然風險叢生。“通過改革法案，只是選擇了正確的方向，”羅索夫談到，但是，“有關這項改革的意見並不統一，還可能發生重大的逆轉……在各州還存在著巨大的阻力。”
超過12個州的州檢察長聯手在聯邦法院提起訴訟，對強制性要求人們購買醫療保險的合法性提出質疑（在美國總統奧巴馬23日簽署醫改法案僅僅7分鐘之後，以共和黨人為主的美國13個州的檢察長即聯手提起訴訟，以“侵犯州權”等為由控告該醫改法案違反憲法。檢察長們指控，醫改法案規定大部分國民及永久居民必須購買醫療保險，否則將被罰款的條款，違反美國憲法，他們認為美國國會沒有這種權利。——譯者注）。有些州則正在制訂法律，以對抗醫療保健改革法案的某些部分。此外，很多共和黨人正在為11月的選戰積極準備，希望為廢除該項法案爭取到足夠多的選票。
“我認為，如果共和黨11月在國會中贏得多數，那麼，他們就會明確表明這一立場，就會阻止政府接管醫療體系。”德克薩斯州前參議員菲爾·格拉姆（Phil Gramm）在一篇刊登於3月26日《華爾街日報》（The Wall Street Journal）的專欄文章中寫道。“如果共和黨在2012年的總統大選中獲勝，那麼，他們對待奧巴馬先生醫療保健改革法案的態度，就會向選民對待民主黨一樣：把它拋棄。”
羅索夫認為，這是一種錯誤的方法。“我們不應該絞扭雙手以示絕望，而應該關注應對讓所有人都享受醫療保健這一挑戰的所有途徑。”羅索夫談到，他認為，除了其他領域之外，這項徹底改革還會在醫療資訊技術、教育、零售商店和提供醫療服務的途徑等領域創造出商業機會。“這項改革會給那些在現有體制下已有大量投資的人造成痛苦，但是，它也會給其他人帶來機會……增加3，200萬人，會給我們的整個醫療保險體系造成壓力。為此，我們必須培養更多的醫生，並為他們的工作重新定位。沿著這個方向啟動全民醫療保健改革，我們必須要進行重大的變革……而這些變革中孕育著巨大的商業機會。”
格蘭德同樣也從中看到了機會。他認為，就花費控制問題，醫療保險的強制性規定會增進實質性的討論。“要求人們投保醫療保險，就是該項法案的‘改革點’。”他指出。“一切工作都源於這一點。是否擴展醫療保險的覆蓋範圍已經不再是討論的出發點了，討論將會圍繞如何完成這一目標，以及如何讓人們承付得起而展開。”
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