美国的医疗改革可能已经“走出了急诊室”，但是，其“预后”能力则令人怀疑。3月23日，奥巴马总统签署了史无前例的长达2，400页的法案，可该法案的通过并不会终结有关医疗保健改革的论争，沃顿商学院的专家们认为：该法案只不过是将一个庞大的疑难问题分解成了很多新的大问题。
“这场大戏还远没有到落幕的时候。”沃顿商学院法律研究和医疗保健管理学教授阿诺德·罗索夫（（Arnold. J. Rosoff）谈到。“目前的这个法案将需很长时间才能有所结果。”
罗索夫指出，这项新法规，是“朝着正确方向迈出的重要一步”，他认为，该法规将会洞开商机之门。但是，就如何实施新规定，以及这些规定意味着什么的问题，全国的雇主已经提出了很多问题。从公共部门到私营部门，所有人的焦点现在都落到了应该条分缕析的杂乱部分。有人认为，该项法案中倍受吹捧的削减花费的举措，会产生事与愿违的结果。与该项法案通过期间相伴的丑陋政治纷争、采用卑鄙手段的构陷以及党派之争，向华盛顿处理未来危机的能力提出了质疑。经历了这一切之后，医疗保健改革的最终命运依然悬而未决，因为反对者会寻求向该项改革发难或者破坏改革的途径。
从目前来看，这项改革有望将另外3，200万美国人纳入医疗保险的覆盖范围，方法就是让所有美国人承担医疗保险，同时，政府为那些无力承付的人提供补贴。这项法案要求各州设立基于市场的医疗保险交易所，从而，将那些没有医疗保险的人纳入保险范围，同时，这项法案还禁止保险公司拒绝为有过往病史的人投保，禁止保险公司设定终生医疗保险的上限，也不能因为某人患病之后取消续保。这项法案还规定，到2014年，拥有超过50名员工的雇主，要为员工投保担负得起的医疗保险，否则，每漏保一位全职员工，每年将被课以750美元的罚款。
美国独立企业联合会（National Federation of Independent Businesses，简称NFIB）等商业团体称，这项法案给小公司增加了不合理的负担。“毫无疑问，强迫雇主为员工提供医疗保险，会导致企业削减工作岗位以及收入的降低，并阻碍小企业的成长。”这家设在华盛顿特区的团体在其网站上指出。“无论何时，这都是个糟糕的想法，但是，在目前这种经济形势下，这一法案更具破坏性。”
沃顿商学院管理学教授彼得·卡普利（Peter Cappelli）认为，对企业的人力资源部门来说，这项改革具有多方面的影响，他一直在研究劳动力问题。他指出，雇主会试图弄清哪些员工应该被纳入支付保险费的范围，以及这项新法规到底会造成什么样的后果。比如说，这项法规要求，“全职”（full-time）员工必须纳入保险范围，可是，什么样的员工才是全职员工呢？
在《人力资源高管在线》（Human Resource Executive Online）最近的一篇专栏文章中，卡普利写到，这项医疗保险彻底改革中的很多条款，都会“扩散”到人力资源管理的其他问题上。“比如说，法案规定，雇主不能通过降低工资的方式来缴纳强制性医保费用，可是，在实践中，怎么才能认定这种行为呢？”卡普利问道。“工资的任何减少都会成为怀疑的对象吗？”
此外，这项彻底的改革还会改变公司聘任和留用员工的方式。“提供医疗保险福利不再是招聘优势的重要来源了。”卡普利认为。“尽管这对大公司来说算不了什么，可对小企业来说，这一点确实很重要。另一个极端做法是，有些公司为了保留足够少的员工，可能会改变自己的组织结构，以规避这项法案的约束。还有些公司可能会认为，现在，留用全职员工的花费太大了。这会造成聘用兼职员工、临时雇员或者独立承包商的现象越来越普遍吗？”
除了聘用问题之外，提供医疗保险可能也不再是雇主留住员工的优势了，卡普利谈到。在彻底改革之前，有些拥有医疗保险的人会留在不满意的工作上，因为他们担心，如果自己跳槽了，就可能无法得到医疗保险了，这就是人们熟知的“工作锁定”（job lock）现象。从理论上而言，新法案实施以后，就不会存在这种现象了。这就意味着，有些从事自己不怎么喜欢的工作的员工，最终会做出跳槽的决定。“员工流动率到底会有多高呢？”卡普利问道。“可能不会非常高，但也可能颇为引人注目。”
一个50亿美元的问号
人力资源部门并不是唯一对这项法案感到疑惑的部门。“该项法案中的内容还有某些不确定性。”沃顿商学院医疗保健、商业和公共政策学教授马克·保利（Mark Pauly）谈到。这是因为这项改革需要进行大量的变革，但是，却并没有解释清楚到底如何进行这些变革。据报道，该项法案有一千多次提到了“部长将会……”这个说法，保利谈到，“这就意味着，他们把如何进行变革的问题，交给了美国卫生及公共服务部（The U.S. Department of Health and Human Services）。”
让人无所适从的还包括高风险人群保险的选择问题，政府应该在该法案通过之后的90天内制订出相关方法。“没人知道如何运作。”保利谈到。“我们唯一知道的是，他们要向其中投入50亿美元。保险的覆盖范围如何以及如何补贴，都还是悬疑问题。”
由各州运作的医疗保险交易所同样也是个巨大的悬疑问题，宾夕法尼亚大学（University of Pennsylvania）伦纳德·戴维医疗经济研究所（Leonard David Institute of Health Economics）的高级研究员戴维·格兰德（David T. Grande）指出。“每个州都要负责设立本州的医疗保险交易所。”格兰德谈到。这就意味着某些州交易所的运作状况会优于其他州。“如果你在50个州开设这种交易所，那么，有些州就会做得很好，有些州的运作状况则可能欠佳。”
花费控制是另一个重大议题，保利谈到。据称，这项法案中的很多举措能降低医疗保健花费的增长率，但是，保利对这些举措是否有效表示怀疑。“我认为，如果有一个控制花费的类似于食品和药物管理局（Food and Drug Administration，简称FDA）这样的机构，那么，没有哪项措施会被认为是安全和有效的。”他开玩笑说。保利对某些措施表示赞同，比如，通过让医务人员为病人提供咨询服务而降低再入院率，要求医院制订提醒医务人员洗手和给设备灭菌的检查表等。而其他措施的前景看起来就没那么乐观了，至少有关花费的规定是这样。比如说，这项改革鼓励更多采用预防保健措施，尽管这种措施对病人的健康有好处，但是，它们并不能改善医疗花费的状况。虽然研究表明，预防保健能拯救生命，可“它们并不能节约金钱。”保罗谈到。
该项法案对“社群评分”（community rating）的强调，是另一个可能事与愿违的环节。社群评分是指保险公司为社群中的每个人提供相同的保险费率，无论他们的年龄状况和健康状况如何。保利谈到，政治家往往宣称，社群评分将降低在高风险个人身上的花费，但是，他们忽略了这个问题的另一面——保险公司将以提高每个人的保费来应对这一规定。“社群评分并不能降低总花费，因为它只是把不同的风险水平平均了。”保利谈到。“与多元费率相比，社群评分降低了高风险个人的费率，但提高了人数更多的低风险个人的费率。”结果可能是，低风险群体的个人会停止购买医疗保险，因为未签保单受到的惩罚数额，低于购买保险增加的数额。“从保险的角度来看，他们想的是，我可以等到生病的时候再购买保险。”
格兰德认为，这项改革针对未登记移民的措施，同样也会导致医疗费用的意外增长。具体来说，这项法案规定，不允许未登记移民从各州运作的医疗保险交易所购买医疗保险。“如果说这个规定是为了不用纳税人的钱为未登记移民的医疗保健买单，那么，它就有些苛刻了，而且也无法达到预期的目的。”格兰德谈到，“因为他们会去医院的急诊室就诊。”
诚招：更多的管理人才
沃顿商学院管理学教授劳伦斯·贺比尼亚克（Lawrence G. Hrebiniak）对该项法案的细枝末节并不怎么担心，因为他关注的是宏观图景。“该项法案的花费、效力以及政治上的可行性，为医疗保健彻底改革提出了很多问题。但是，该法案还对有效的管理提出了问题。”他谈到。“这个法案异常复杂，而且晦涩难解，但是，即便如此，它也只是华盛顿的决策者面临的诸多复杂问题的来源之一。联邦赤字的大幅增加和不受约束，将会导致严重的金融危机和财政危机，同时，美国纳税人的负担也会大幅加重。情报界的问题没有轻松的解决方案，社会保障福利计划（Social Security）、联邦医疗保险计划（Medicare）和公共医疗补助计划（Medicaid）的生存能力都面临着严峻的挑战，移民问题，创纪录的失业率，经济问题，基础设施修护问题，能源问题，专款的浪费问题，等等，则会进一步增加华盛顿决策者面临的问题的数量和复杂性。”
“考虑到期间发生的政治纷争、谩骂，考虑到从中作梗的招数、花费和保险的不明朗，考虑到旷日持久而且令人痛楚的立法程序，医疗保健改革的分崩离析让我怀疑，我们的领导者是否有能力处理我们这个国家面临的很多复杂问题。”贺比尼亚克指出。“我们的决策者能胜任这项工作吗？政治家能成为效率更高的战略管理者吗？医疗保健彻底改革的现状让我觉得，这个国家缺乏有能力处理我们面临的不断增长的问题的管理人才。”
罗索夫对这样的忧虑表示认同。医疗保健改革“已经从一个政策争论，转变成了一场政治游戏。”他指出。“那些让这个问题变得如此富有政治色彩的人，着实让人不齿。” 罗索夫曾用五年的时间研究阿根廷、法国、意大利、日本和新加坡等国的全民医疗保险改革过程，他认为，通过医疗保健改革法案，是美国“走出的重要一步”，但是，这项改革依然风险丛生。“通过改革法案，只是选择了正确的方向，”罗索夫谈到，但是，“有关这项改革的意见并不统一，还可能发生重大的逆转……在各州还存在着巨大的阻力。”
超过12个州的州检察长联手在联邦法院提起诉讼，对强制性要求人们购买医疗保险的合法性提出质疑（在美国总统奥巴马23日签署医改法案仅仅7分钟之后，以共和党人为主的美国13个州的检察长即联手提起诉讼，以“侵犯州权”等为由控告该医改法案违反宪法。检察长们指控，医改法案规定大部分国民及永久居民必须购买医疗保险，否则将被罚款的条款，违反美国宪法，他们认为美国国会没有这种权利。——译者注）。有些州则正在制订法律，以对抗医疗保健改革法案的某些部分。此外，很多共和党人正在为11月的选战积极准备，希望为废除该项法案争取到足够多的选票。
“我认为，如果共和党11月在国会中赢得多数，那么，他们就会明确表明这一立场，就会阻止政府接管医疗体系。”德克萨斯州前参议员菲尔·格拉姆（Phil Gramm）在一篇刊登于3月26日《华尔街日报》（The Wall Street Journal）的专栏文章中写道。“如果共和党在2012年的总统大选中获胜，那么，他们对待奥巴马先生医疗保健改革法案的态度，就会向选民对待民主党一样：把它抛弃。”
罗索夫认为，这是一种错误的方法。“我们不应该绞扭双手以示绝望，而应该关注应对让所有人都享受医疗保健这一挑战的所有途径。”罗索夫谈到，他认为，除了其他领域之外，这项彻底改革还会在医疗信息技术、教育、零售商店和提供医疗服务的途径等领域创造出商业机会。“这项改革会给那些在现有体制下已有大量投资的人造成痛苦，但是，它也会给其他人带来机会……增加3，200万人，会给我们的整个医疗保险体系造成压力。为此，我们必须培养更多的医生，并为他们的工作重新定位。沿着这个方向启动全民医疗保健改革，我们必须要进行重大的变革……而这些变革中孕育着巨大的商业机会。”
格兰德同样也从中看到了机会。他认为，就花费控制问题，医疗保险的强制性规定会增进实质性的讨论。“要求人们投保医疗保险，就是该项法案的‘改革点’。”他指出。“一切工作都源于这一点。是否扩展医疗保险的覆盖范围已经不再是讨论的出发点了，讨论将会围绕如何完成这一目标，以及如何让人们承付得起而展开。”
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