美國的醫療保健產業正在歷經巨變，充滿了不確定性。雖然奧巴馬總統的醫改計畫已經在去年簽字生效，但仍有一些法律問題有待訴諸法庭。而且對於這部法案，人們依然懷疑它是否真的能像所承諾的那樣讓更多人享受到醫療服務，同時更加嚴格地控制不斷攀升的就醫成本。
與此同時，製藥產業也即將迎來令人局促不安的一段時間：非專利藥品市場很快將向一些全球暢銷藥敞開大門。雖然在當今低迷的就業市場上，醫療產業始終是為數不多的亮點，但人們還是擔心這個市場是否過於志得意滿。前不久，在沃頓商學院為醫療保健MBA專業學生舉辦的入學演講中，從事醫療保健管理研究的教授阿諾德·羅梭夫（Arnold Rosoff）、派特裡夏·丹澤（Patricia Danzon）、勞頓·伯恩斯（Lawton Burns）以及馬克·保利（Mark Pauly）共同探討他們對諸如此類問題的研究感悟。
政治淩駕於政策之上？
經過數十年在國家醫療保健改革問題上的爭論，沃頓商學院法律研究與醫療保健管理專業教授阿諾德·羅梭夫警告說，儘管《平價醫療法案》（以下簡稱ACA法案）已經在2010年3月由奧巴馬總統簽署生效，但圍繞它的很多爭論遠遠無法終結。羅梭夫指出，長期的黨派角力令這部法案在付出了極大的妥協前提下勉強通過，尚無法確定它是否能像承諾的那樣控制就醫成本、讓更多沒有保險的人享受到醫療服務。他說：“但是在解決這個問題之前，我們還要問：‘ACA法案是否將變成一紙空文？’”。
一些州的法院向這部法案發起挑戰，試圖推翻這一具有歷史意義的改革。在羅梭夫看來，其中絕大多數案例質疑的焦點都是所謂的“個人強制醫保”規定，即要求個人必須為自己和撫養人購買醫療保險；第二個焦點問題則是“雇主強制醫保”，要求大型企業必須為員工購買醫保。ACA法案為無力支付醫保費用的人提供補貼；對有能力、卻不購買醫保的人處以滯納金懲罰。
在聯邦地區法院迄今為止做出的六例判決中，由前總統比爾·克林頓（民主黨總統）任命的三位元地區法院法官對該法案表示支持。而另外三名來自弗吉尼亞州、佛羅里達州和賓夕法尼亞州的法官則判決該法案違反了美國《憲法》。後三位元法官全部是由共和黨總統喬治·布希或者羅奈爾得·雷根任命的。羅梭夫說：“這種分歧凸顯了這樣一個事實：這場爭論充滿了黨派袒護和政治意味。”
對ACA法案的關鍵質疑在於“個人強制醫保”是否應視為稅收的一種。羅梭夫指出，如果可以視為稅收，那麼這項強制醫保就是可以接受的，因為美國《憲法》賦予了聯邦政府“以收定支”的權力。很顯然，政府有權利用稅收為社會保障和醫療保險融資，這些都是政府發起的社會保險計畫。然而，法院毫無例外地認為ACA法案並不屬於稅收法案，因為該法案採用的字眼是“罰款”而非“稅收”。羅梭夫認為，如今看來這明顯屬於法律用詞不當。但是他同時指出，鑒於此前的政治壓力，政府並沒有多少選擇：“如果回想一下國會上的那些激辯，就不難明白奧巴馬政府為何沒有將這一法令稱為一項稅收。稅是一個讓人反感的字眼。”
弗吉尼亞州、賓州和佛羅里達州的案例主要體現在“個人強制醫保”是否超越了國會對於“跨州貿易”的管轄權。羅梭夫說，這一“貿易權”自始至終的定義都十分寬泛，不僅適用於有形商品跨州交易的管理條例，也適用於州與州之間的金融產品交易，包括收取保險費、保險企業的基金投資以及賠償金支付等。
弗吉尼亞州的案例由州檢察官Ken Cuccinelli提起公訴，並由地區法官Henry Hudson在去年12月審理。法院判決ACA法案超越了政府的貿易權，因為它限制了個人不參與跨州貿易的決定權。羅梭夫指出，對影響商業活動的作為和影響商業活動的不作為存在區別，這很可能是關鍵的決定因素。週二，美國地區法官Christopher C. Conner在賓夕法尼亞州哈里斯堡判決，聯邦政府的商業活動管理權並未賦予其強制要求個人公民違背自身意願購買產品的司法權。賓州案的原告是一對已婚夫妻。他們稱由於醫療成本太高，甚至比自己每個月的貸款還高，所以自己不得不放棄繳納醫保。
佛羅里達州一案走得更遠。該案的原告更多，還包括一些獨立企業。地區法官Roger Vinson在1月判決，“個人強制醫保”不僅違反了《憲法》中的“商業條款”，而且作為整部法案不可分割的一部分，這一規定一旦實施，那麼這部2000頁的法案就都是違憲的，必須予以廢除。
在羅梭夫看來，對於如此複雜的一部法案，一項、甚至多項條款被法院否決都不足為奇。但絕大多數法案都包含一條“合同終止條款”，即便法案的一部分被判決違憲，剩下的內容依然成立。他說：“令人非常驚訝的是，ACA法案中竟然沒有這樣的條款。”他又說，這一條款的缺少不太像是“無心之失”。
但羅梭夫說：“遺憾的是，當局和保險公司之間存在背後的政治妥協。”加入“個人強制保險”要求是為了保護保險公司免遭“逆向選擇”的困擾。如果沒有這樣的條款，人們可能只會在真的生病的時候、或者感覺自己可能會生病的時候才想起來買醫療保險。這會導致保險公司承擔很大風險。由於ACA法案禁止保險公司進行“醫療核保”，也就是只給健康的人投保，或者將已知疾病排除在承保範圍之外的行為，因此便以“個人強制保險”作為對保險公司的補償。防止消費者鑽醫保系統的空子，通過“逆向選擇”令保險公司承擔風險。無論ACA法案在刪除該強制規定之後還能否按照預期的設想發揮作用，問題仍然存在：沒有了引起保險公司反對的強制規定，這項法案還能通過嗎？這兩個考慮都是最高法院分析合同終止條款時會涉及的因素。
由於一家聯邦上訴法院（第六巡迴上訴法院，2011年7月3日判決）支持了“個人強制保險”，而另外一家（第十一巡迴上訴法院，2011年8月12日判決）卻將之否決，羅梭夫認為這種“巡迴上訴法院之間的衝突”將把這一爭論帶到美國最高法院面前，並很可能以十分接近的票數作出最終判決。我們非常有希望看到5比4的投票結果，但Justices Elena Kagan和Clarence Thomas都面臨被撤換的壓力。Kagan在該法案起草期間正擔任美國副檢察長一職，因此完全有理由認為她的考慮不可能做到不偏不倚。而Clarence Thomas的妻子始終都是ACA法案的公開積極反對者，一直在竭盡全力地廢除這一法案。這令他的客觀性不得不打上問號。羅梭夫還說，另一點十分有意思的因素是：第十一巡迴上訴法庭儘管認為這一強制規定違憲，但卻判決它並非基本條款；也就是說，即便去除該條款，這部法案的其餘內容依然是完整的。
羅梭夫研究醫療保健領域的國會動議已有30多年。在大多數情況下，即便立法機構之間劍拔弩張，但一旦一項法案獲得通過，反對方也會配合執行，抱著良好的願望讓其發揮作用。“但這次的情況卻有所不同，”他說。“太多官員玩兒起了踢皮球的遊戲，而不是解決對國家至關重要的醫療保健問題。他們把政治利益放在了政策之上。”
轉變為非專利藥品的代價
在未來的14個月中，全球20種最暢銷藥品中的7類將失去專利保護，向更便宜的非專利藥品市場敞開大門。其中包括立普妥這款年盈利110億美元的暢銷藥。據稱，立普妥的製造商輝瑞製藥正在考慮等立普妥在11月過了專利保護期後，便自己生產非專利版的這種藥，並可能尋求政府支持將其作為非處方藥出售。
這些新非專利藥品的上市調整對排在末流的製藥公司影響重大。沃頓商學院研究醫療管理的丹澤教授通過調查發現，雖然品牌藥在美國的定價高於在其他國家的定價，但非專利藥品作為占全美處方藥70%以上的一類，往往價格更低。
丹澤和亞利桑那州立大學W.P. Carey商學院教授Michael F. Furukawa 共同發佈了一份名為“非專利製藥的跨國證據：以藥廠為導向或者以醫生為導向的市場”（Cross-National Evidence on Generic Pharmaceuticals: Pharmacy vs. Physician-Driven Markets）的報告。他們研究了製藥業銷售監測機構IMS提供的全球資料發現，當一款非專利藥品進入美國市場並取代一款品牌藥品時，非專利藥的初始售價為品牌藥價格的75%。但是在兩年之後，非專利藥的價格只有品牌藥的36%。在其他國家，非專利藥的價格都比美國高。比如在英國，非專利藥品的價格在兩年後只降至品牌藥的60%；德國的售價會下降至55%，墨西哥則為75%。
丹澤將價格上的差異歸因於：針對非專利藥品的監管和補償政策會導致各國發展以藥廠或醫生為導向的非專利藥品市場。而美國市場更偏向於以藥廠為導向，從而造成非專利藥品的競爭優勢更大，其價格比其他國家要低。
丹澤指出：以藥廠為導向的市場基於一系列關鍵特點。《藥品價格競爭及專利回復法》（Hatch-Waxman Act）就是為了管理那些過了專利保護期的藥物的仿製藥物行銷。該法案要求非專利藥品和原版藥品之間必須存在生物等效性，也就是說兩種藥物從本質上應該是一樣的。於是，醫生和患者便不用擔心美國產的非專利藥品品質會劣於原版藥品，即便後者的公司是以研究為基礎的製藥廠。
丹澤又說，除此之外，配藥師在美國非專利藥品行業屬於非常關鍵的決策者。除非醫生明確點出某種品牌藥（丹澤說這種情況少之又少），否則製藥師有權將其更換為非專利藥。出於生物等效性的原因，當品牌或者製造廠在市場中無足輕重時，美國藥業從經濟角度考慮也願意生產更加便宜的非專利藥品。這種藥在價格上富有競爭力。而大型連鎖藥廠的集中式購買也加劇了非專利藥品製造商之間的價格競爭。與此同時，醫療保險公司提供的階梯式共同給付形式也鼓勵消費者之間相互競爭，也就是說那些選擇更加便宜的非專利藥、而非品牌藥的病人能獲得獎勵。
相較而言，其他國家的非專利藥品替代就非常困難。由於根據藥價向藥廠支付藥事服務費，藥廠沒有什麼動力推動更加低廉的非專利藥的銷售。在這些國家，非專利藥品的競爭更多體現在對品牌的認知度上。藥品推銷員竭盡全力地向醫生推薦使用自己代銷的非專利藥品牌，這與美國品牌製藥企業醫藥代表的做法差不多。丹澤稱，歐洲各國正在逐步向美式的非專利藥品市場靠攏。
但是，丹澤並不認為非專利生物技術藥品會遵循同樣的定價動態模式。相對於《藥品價格競爭及專利回復法》覆蓋的傳統化學製藥，這類藥的生物流程更加複雜。基於生物技術的藥品並不容易解決生物等效性的問題。事實上，監管機構正在開發一種流程用於專利期到期後的非專利生物技術藥品的審批，並採用“生物類似”這個詞彙。美國食品和藥品管理局今年夏天也出臺了一些指示，表明對生物技術藥品市場的監管意圖，例如胰島素、抗癌新療法等。根據Datamonitor的說法，這一市場的規模有望從去年的2.43億美元年銷售額增至2015年的37億美元。
在《新英格蘭醫學雜誌》上刊登的一篇文章中，美國食品和藥品管理局的幾位高層官員介紹了有望於今年年底之前完成的指導方針。這些方針將面向具體產品，並要求對某類特定的生物技術藥品進行“證據完整性”檢查。“生物類似市場將在很大程度上以醫師為導向，而不是以藥廠為導向。因為大多數生物製劑都是由醫師配製的。”丹澤指出。“根本不可能在生物類似性問題上有所保留。”
一體化醫療保健與對抗 “ 變革這個魔鬼 ”
在沃頓商學院醫療管理領域教授伯恩斯看來，醫改立法的關鍵概念——“責任醫療組織”計畫整合醫療保健，以便削減成本、提高品質。這是在追求醫療保健一體化的漫長道路上的最新轉折。
伯恩斯是醫療保健系統一體化問題的專家。他指出，早在上世紀90年代，保健行業就經歷了類似的事情，促使醫院和診所合併成龐大的網路。伯恩斯問到：“這一次他們能否成功？”
今年3月，美國醫療健康保險與醫療扶助服務中心（以下簡稱CMS）公佈了建立責任醫療組織的建議，計畫由醫院、醫生以及其他保健服務提供機構組成，以完善病人保健協調。Medicare將為有能力提高醫療保健品質、同時又能杜絕額外成本的責任醫療組織給予獎勵。
根據CMS的調查，Medicare一半以上的受益人患有五種或以上的慢性病，例如糖尿病、高血壓等。他們需要接受多名醫生的治療。這樣一來，他們的開支會很大，還會存在重複治療、誤診等問題。據統計，每年平均7個入院的Medicare病人中就有一個遭遇誤診的問題；平均5個出院的Medicare病人中就有一個因為不恰當或者不力的協調治療而在30天內重新住院。根據CMS的分析，責任醫療組織能夠在三年的時間裡為Medicare節省9.6億美元。
伯恩斯指出了90年代醫療整合計畫中的相似之處。當時的目標也是為了取代傳統的醫療費模式。外界指責這種付費系統注重獎勵醫療診治的數量，而非結果，在導致成本上升的同時，卻不在乎治療品質。
伯恩斯又指出，這一次努力整合醫療服務的目的更加強調利用資訊技術來協調複雜的診治。不僅如此，責任醫療組織還在探索捆綁支付的方式：也就是一段時期的治療僅需要一次性支付醫療費，例如懷孕期、做膝關節置換術等。此外，還有其他賠償方式旨在獎勵那些高品質、低成本的治療，而非診斷量。
但是伯恩斯也說，綜合醫療的很多基本元素依然不變。兩個時期的系統規劃中都融入了三個關鍵的內容：醫療保健普及、成本以及品質。這三個元素經常被稱為醫療保健系統研究中的“鐵三角”。
伯恩斯指出：“我們不清楚責任醫療組織究竟會以怎樣的方式運作。”他說，很顯然，責任醫療組織會要求院方對組織運行方式的巨大改變進行監管。他提到了波士頓諮詢公司珍妮·德克（Jeanie Duck）寫過的一本書。後者提到了一種“變革管理曲線”，會令經營者貪婪地追求大範圍的組織變革。伯恩斯認為，隨著重大過渡期的臨近，高層會愈發貼近“變革魔鬼的老巢。你在到達滿意狀態之前，就連即將發生的事情的一半也預計不到。對於責任醫療組織的問題，已經有好幾隻‘變革魔鬼’現身了。”
比如說醫療保健服務提供者，包括醫院和醫生，就會應要求同時解決多項動議。這些動議需要管理者投入大量的時間和金錢。責任醫療組織或許要改造付費系統，重新組織複雜的保健協定，針對老年慢性病患者設計新的治療方案——所有這些都與引進新的資訊技術系統同步。
伯恩斯進一步提出，沒有多少證據顯示這些工作有助於削減成本或者提高醫療品質。他說：“當你查看這樣做的證據基礎時，你會發現證據很弱，甚至根本不存在。”服務提供者“若執行這樣的戰略，將不得不面臨一段時間的‘熊市’”。伯恩斯指出，研究顯示，責任醫療組織所需要的變革需要花5到10年的時間才能產生效果，而CMS只計畫了3年的周轉期。
此外，伯恩斯認為醫療保健系統中的不同參與者之間也存在一定程度的摩擦。過去他們總是相互對著幹。“你希望相信的是所有動物在水塘裡和平共處，一起唱聖歌。但我們卻無法保證這種情況真的會發生。”伯恩斯總結道。“大多數派別之間從來都無法和平共處，如今在短短三年的時間裡就能期待他們相處融洽嗎？”
醫療保健就業率提高的真實代價
目前，美國的醫療行業從業者有1400萬，而且就業增長率持續領先於其他行業。根據密歇根州安娜堡Altarum Institute公司在7月份所做的一份勞動力簡報，私營醫療保健機構的整體就業崗位在過去12個月裡增加了28.7萬個，也就是2.1%。相對而言，非醫療保健機構的就業同期增加了75萬個，也就是0.6%。Altarum的分析顯示，從2007年12月經濟出現衰退算起，醫療保健行業的就業率已經增長了7.3%，而其他行業的就業率卻下降了6.3%。
沃頓商學院醫療保健管理領域教授馬克·保利稱，問題在於美國17%以上的GDP花在了醫療保健行業，在全球來看位居前列，比絕大多數發達國家都要高。根據經合組織的資料，加拿大和德國的醫療開支占GDP的10%，英國和日本則將經濟產出總量的8%用於醫療保健。
但是保利說，如果從效益的角度來看，真正令人困擾的並非不斷攀升的醫療支出，而是越來越多的資源被從其他更有價值的使用領域抽離出來、投入醫療保健行業。他強調說，應該以一個國家資源的整體狀況來分析醫療保健的支出。他說：“你必須設想這些錢還能幹些什麼。”保利與人共同撰寫了一份工作報告，名為《醫療保健行業的就業情況、醫療支出與長期醫改》（Health Employment, Medical Spending and Long Term Health Reform）。
在保利看來，其他國家將更多的錢用在別的領域。比如在德國，服裝的開銷更多一些。在日本，住房是大筆支出。他問道：“我們提供昂貴的醫療和便宜的住房。他們則提供便宜的醫療和昂貴的住房。誰更加開心呢？”
姑且不論這一哲學問題。保利指出，每個國家都應該根據醫療購買力調整醫療保健支出占GDP的比例，並進行評估。此外他還說：“如果工資提高導致醫藥費用增加，作為消費者是一件壞事。而如果你是一名護士或者醫療保健機構的負責人，那麼這就是件好事。”
保利指出，醫療保健就業率一直高於其他很多行業，而且無論時局好壞都更加穩定。Altarum的資料表明，在經濟衰退期，醫療保健行業的就業增長仍然高於其他勞動力類別；而且在恢復期，相對於其他行業也不會陷入低谷。
根據美國勞工統計局的資料，2005年到2010年間，美國醫療保健服務產業的就業增長率是11.42%，整體就業率卻下降了1.88%。1995年到2010年間，醫療保健服務產業的就業總量占整體的比例從9.07%上升至11.26%。同期，除醫療以外的服務產業占比從32.35%升至36.64%，而耐用品製造業的就業比例則從9.5%降至6.32%。非耐用品製造業的就業比例從5.93%降至3.81%。
根據保利的研究，一部分醫療保健就業增長抵消了進口滲透產生的負面影響，同時提高了其他行業的生產力。他說：“最精彩的是，在諸如紡織品等非耐用品製造業占比下降的同時，醫療保健行業及時介入挑大樑。”保利敦促決策者在打壓醫療成本的時候“對自己所希望的事情慎之又慎”。因為他們可能會給勞動力市場製造很多問題。
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