醫師報告卡如何能夠改善醫療品質

根據《華盛頓郵報》(Washington Post)六月刊登的一篇文章,智庫聯邦基金會(Commonwealth Fund)發佈的一份新報告稱,與其他10個西方工業化國家相比,美國在醫療品質方面排名“墊底”。遺憾的是,對於那些向來關注此類資料的人來說,這並不足為奇,因為最近的一些其他的研究也表明,美國在這方面的確乏善可陳。美國為解決這個問題已經做出了一些努力,其中包括《平價醫療法案》(Affordable Care Act),儘管該法案的全面影響仍有待觀察,還有大量的公立和私立的醫療品質機構正在關注這個問題,例如消費者對醫療服務提供方評價調查計畫(Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems,簡稱CAHPS)、聯合委員會(The Joint Commission)、國家品質論壇(National Quality Forum,簡稱NQF),以及國家品質指標交流中心(National Quality Measures Clearinghouse)等。

評價醫生和醫院的表現,並對外公佈這些資訊,從而説明消費者做出更好的選擇,是以上這些努力的重點。據沃頓商學院醫療保健管理學教授喬納森•科爾斯塔德(Jonathan Kolstad)介紹,從2006年開始,在美國已經有47個州實施了某種形式的品質報告制度,從而評估醫療服務提供方。

但是消費者對於這些報告並沒有表現出太大的興趣。《美國醫學會雜誌》(Journal of the American Medical Association)、《醫療研究與評論》(Medical Care Research and Review)與一些其他雜誌的研究表明,消費者對於這些資訊的使用率較低,他們往往依賴于家人和朋友的推薦,或者醫生的轉診。(想想最近一次你或者你心愛的人需要看醫生的時候,很可能你並沒有在網上搜索找醫生,或者查詢醫療服務提供方的品質報告。)研究還確定了許多消費者使用報告時遇到的障礙:其中,對於那些缺乏醫療知識的人來說,報告所使用的語言可能過於學術了。據科爾斯塔德介紹,對此的應對方法是越來越簡化報告,使其能夠面向盡可能最廣泛的受眾。但是科爾斯塔德認為,總體而言,那些試圖用品質報告來改變消費者行為的人可能打錯了算盤。

在他發表在《美國經濟評論》(American Economic Review)雜誌上的題為《內在動機驅動下的醫療資訊與品質:外科醫生報告卡的實證》(Information and Quality When Motivation Is Intrinsic: Evidence From Surgeon Report Cards)的論文中,科爾斯塔德提出了一些令人大開眼界的發現,他認為此類報告最重要的受眾可能是醫生,而不是患者。

科爾斯塔德之所以會展開調查,是因為他從醫療資訊公佈的初始評估中注意到了一個尚待解決的問題。他指出,“資訊公佈被看做是解決很多市場問題以及醫療服務的低品質的靈丹妙藥。”他看到有研究表明,雖然公佈評估似乎並沒有在很大程度上改變消費者的行為,但似乎的確顯著地提高了醫療品質。並沒有明確的原因可以解釋這一現象,這讓科爾斯塔德感到奇怪,並且想要進行“一些深入研究”。同時,他也想知道,如果把經濟學的方法運用到詳細資料和消費行為上,會得出什麼樣的結果,這與前人所做的廣泛的方案評估有很大的區別。

希望做好的願望

科爾斯塔德想要知道醫生的內在動機,即“內在”獎勵(如由表現優異和幫助他人產生的滿足感,以及職業自豪感等)在多大程度上能夠起到作用,而不是通常衡量的外在的經濟利益動機。“我認識很多醫生,所以我很清楚人們之所以選擇醫生這個職業是有很多原因的,金錢並不是唯一的因素,儘管它的確非常重要。”科爾斯塔德說道。他還補充道,希望做到最好和治癒病人的願望,“在醫療行業是根深蒂固的。”如果醫生在這些品質報告裡發現了關於自己的新的資訊,並且這會促使他們不計利潤地努力提供更好的醫療服務呢?

為了驗證他的理論,科爾斯塔德獲得了與賓夕法尼亞州採用的冠狀動脈旁路搭橋術(CABG)外科醫生品質“報告卡”相關的資料。他分析了以住院死亡率衡量的有關外科醫生表現的資料。此外,他還獲得了該州在1993-1995年、2000年和2000-2003年期間患心臟病並接受了心臟搭橋手術的每個患者的去識別化資料,包括每個個案的嚴重性和手術過程的結果。

因為他需要來衡量利潤動機和內在動機,CABG手術資料確實剛好符合要求,科爾斯塔德說道。要追蹤進行此類手術的外科醫生的經濟利益相對來說是比較容易的,因為他們是“自由職業者”,不被醫院直接雇用,所以每一樁手術,他們都能獲得單獨的報酬。手術過程的數量是報酬的直接衡量。他補充說道,從聯邦醫療保險(Medicare)和私人醫療保險報銷的角度來說,CABG手術有償服務的酬勞機制使得它成為了最能賺錢的醫療服務之一。

科爾斯塔德就外科醫生在公開發佈報告卡前後對(其自身和同行的)醫療品質水準的看法創建了經濟學模型。和他之前的研究人員一樣,他發現該報告對消費者需求的影響很小。但是他注意到了外科醫生對內在和外在激勵的反應,提高了醫生的表現,即風險調整後的死亡率顯著下降。而一個尤為顯著的研究結果是,內在激勵,即希望做好的願望,以顯著的差距壓倒性地勝過了經濟利益。科爾斯塔德發現,CABG外科醫生對報告卡的內在反應比他們對經濟刺激的反應高出四倍。科爾斯塔德表示他對“資訊影響事物的程度⋯⋯遠遠高出傳統的市場機制”這一發現而感到驚訝。

科爾斯塔德說,報告卡之所以能向醫生體現關於其自身和同行的手術表現的有價值的“新”資訊的關鍵,在於它們經過了風險調整。例如,在比較兩個供應商的手術死亡率時,對比較年輕的患者進行的常規手術,與對患有多種慢性疾病的老年人進行的複雜手術,兩者被給予的權重是不同的。“採用風險調整⋯⋯給出了外科醫生手術的‘真正’難度,即賓州一名平均水準的外科醫生進行手術的預期結果。”他在論文中補充寫道,“如果我已經行醫10年,那麼要精准地評價我的表現是非常困難的。”例如,科爾斯塔德說道,我們都知道低死亡率是好的,但是醫生可能並不知道其日常處理的手術的“合理”死亡率是多少,考慮到手術的嚴重性。

除了內在激勵醫生自身,科爾斯塔德指出,報告卡對於做轉診的醫生來說可能也是有價值的。以心臟搭橋術為例,“介紹轉診的心臟病醫師可能會想,‘這個資訊太有用了,我才知道某某某確實是一個糟糕的外科醫生。’”他說道,“坦白地說,如果沒有這些報告,醫務工作並不是常常都有很好的回饋機制,充其量也就是通過一些非正式的管道。”

科爾斯塔德指出,由於他的研究表明,醫生才是品質報告的真正受眾,現在不斷簡化報告的趨勢可能並不正確。重要的是,這些報告應該是詳細的、全面的,與臨床相關的。或者,他表示,最終也許可以分出單獨面向醫生和面向消費者的報告。

報告卡的價值

總體而言,科爾斯塔德認為,向醫生提供有關他們表現的更多回饋是提高醫療服務品質的一個非常重要,但卻常常被忽略的方向。“該研究的假設是,每一位元醫生都會閱讀《新英格蘭醫學雜誌》(New England Journal)的每一篇文章,並將所有資訊即刻綜合到他們的頭腦當中。”科爾斯塔德指出,要跟上醫療保健的前沿對於醫生來說是有挑戰性的。“很長一段時間以來,美國的醫療已經嘗試了非常傳統的激勵機制,即改變醫療費用。我們知道這是有效果的,但是我們還沒有同樣不遺餘力地嘗試過提供品質回饋和資訊,至少還沒有採取過任何系統性的方式。”

科爾斯塔德指出,他的研究結果還可以被運用到醫療以外的領域。“我認為外科醫生與許多高技能的專業工作者非常相似,他們並不能常常得到很好的回饋,尤其是風險調整後的回饋,而這是我認為非常重要的。”例如,教師可能會受益。“當然,如果你看的是高中和教育界正在推動的考試成績的話,那麼這類回饋就是一個很好的學習和同行相互參照的機會,從而激勵老師做得更好。”他補充道,銷售可能是另外一個潛在的領域。“通常情況下,銷售人員會得到非常豐厚的經濟回報,但是人們往往會忽略向同行提供資訊作為一種激勵的機會。回饋是幫助人們理解他們可以在現在正在努力做的事情上做得多好的一個機會。”

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"醫師報告卡如何能夠改善醫療品質." China Knowledge@Wharton. The Wharton School, University of Pennsylvania, [19 九月, 2014]. Web. [29 March, 2024] <https://www.knowledgeatwharton.com.cn/zh-hant/article/7827/>

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