政府對Medicare Advantage的投入到底造福了誰?

美國政府不斷為醫療服務機構投入更多資金,比如Medicare Advantage。但醫療服務的品質是否有所改善?Medicare-Advantage-450x240答案是否定的。沃頓商學院商業經濟學和公共政策學教授馬克·達根(Mark Duggan)這樣說道。這一結論來自他和沃頓商學院醫療管理學教授艾曼達·斯塔克(Amanda Starc)、沃頓商學院的博士生瓦布森(Boris V. Vabson)三人共同撰寫的報告:“誰從政府巨額投入中獲益?Medicare Advantage計畫的前因後果”(Who Benefits When the Government Pays More? Pass-through in the Medicare Advantage Program)。

在本次訪談中,達根教授介紹了本次研究的發現以及一些對政策的啟迪。他指出,政府為Medicare Advantage投入的資金增加所帶來的競爭“似乎並沒有轉變為更優質的服務”。研究對Medicaid、管理式醫療(managed care)以及其他政府醫療支出項目可以有所啟示。研究顯示,政府或許有很多機會削減此類專案,同時將對消費者的負面影響降至最低。然後,剩下來的資金或許能夠產生事半功倍的效果。以下是本次訪談的編輯文本。

沃頓知識線上:請給我們簡要地介紹一下您的研究吧!

馬克達根: 我的研究主要調查政府通過Medicare Advantage計畫向醫療保險機構支付的豐厚資金。報告還有另外兩位作者,一位是沃頓商學院的同事艾曼達·斯塔克(Amanda Starc),另外一位是沃頓的博士生瓦布森。基本上,我們想要研究的是政府為保險商支付更多錢為Medicare的受益人提供醫療服務,那麼這筆不菲的資金是否擴大了受益人群的範圍?從而讓消費者受益?

Medicare計畫有520萬美國人參加,絕大多數人是65歲及以上的老年人。其中也有一部分符合條件的殘疾人。在這520萬人中,有大概30%的人選擇放棄所謂的“傳統型Medicare”計畫,轉而投保私營保險公司的醫療保險計畫。

這樣一來,還有70%的人參加的是傳統型Medicare。他們去醫院或者醫生診所看病時政府會將醫療費直接支付給醫院或醫生本人。這種就是“繳費換服務”的傳統型Medicare。而在Medicare Advantage計畫中,根據我們的研究,政府則是根據每人每月向醫療保險公司開發票。然後由醫療保險公司負責協調和報銷此人的醫療費用。

這是一個很龐大的專案,占全部Medicare受益人的30%,而且還在增加。過去八九年間參保人數增加了一倍多。而且,很多研究都將它同傳統型Medicare相對比。例如,人們如果參加Medicare Advantage,而不是“繳費換服務”,是否就能得到更優質的服務?很少有研究提及“你給這些計畫交的錢越多,品質增加了多少?到底有沒有增加?其他方面還有什麼變化?”

這是個很重要的問題。因為奧巴馬醫改政策的主要特點之一就是呼籲減少向這些計畫的繳費。時間一長就能節省一大筆賠付金。我們確實沒有太多證據反映這一結果。

這樣一來我們就有了一些重要的發現。第一,政府給醫療保險公司的錢越多,進入這個市場的競爭者就會越多。一方面,這對現有的醫療保險公司來說是好事,因為他們掙得更多。但另一方面又不好,因為他們會遇到更多的競爭者和他們爭奪Medicare參保人。這是我們發現的一個主要結果。

另外我們還發現,政府給Medicare Advantage投入的資金越多,參加這個計畫的人就越多。這是因為隨著計畫獲得的資金增加,就能通過廣告吸引更多的參與者加入,盈利也就越多。但是絕大部分研究關注的則是醫保覆蓋的品質。我們稱之為高賠付制和低賠付制。為研究這個問題,我們調查了政府支付方式中一個奇怪的巧合。實際上,人口在25萬及以上、主要集中在城市地區的縣市通常會有大概10.5%的覆蓋率,高於人口不足25萬的城市地區的同類型縣市。如此一來,不同地區的計畫賠付就存在很大差異。我們對這個問題進行了研究,賠付水準更高的地區是否就代表更高的覆蓋品質呢?

接下來我們考察了一系列不同種類的品質。其中一些與經濟屬性有關,例如投保人有哪些可扣除項和費用?另外一些則反映了投保人可以享受的服務網路寬度。他們就醫是否方便?另外,他們對醫療計畫的整體滿意度如何?包括哪幾類服務?所以,我們試圖找到廣泛的品質指標。

我們的發現顯示,進入的保險公司多了,投保的人多了,廣告支出也多了。但我們卻並沒有看到你多付了錢確實獲得了更好的服務。問題自然就產生了:“這些錢去哪裡了?”在最終環節的實證分析中,我們嘗試瞭解政府報銷的錢如何一步步被保險公司分享。我們發現保險公司拿到了相當一部分好處。

這是一個非常重要的研究領域。因為未來我們還會對Mediacare Advantage計畫以及其他由政府報銷的醫療保險計畫做很多調整。要解決的問題是,今後政府在報銷這件事情上究竟應該如何把握尺度。我們在這方面已經取得了進步。目前還不到給這個問題蓋棺定論的時候。但是我們認為已經取得了非常重要的證據。政策制定者在思考“我們應不應該砍掉這些計畫的賠付金”這個問題時,應該好好權衡。

參加Medicare計畫的人需要在傳統的Medicare和Medicare Advantage之中做出選擇。他們會權衡一系列因素。其中沒有某個因素的重要性完全淩駕於其它因素之上。一方面,傳統的Medicare會吸引更多醫療服務機構加入網路。絕大部分醫生、絕大部分醫院都會和Medicare簽約。但是,私營保險機構可能會和一部分醫生、而且很可能是最優秀的醫生簽約。後者可能不會簽約傳統型Medicare。另外,Medicare Advantage計畫還可以提供傳統型計畫覆蓋範圍之外的額外服務。

舉一個例子。很多計畫通常會提供健身會所會員卡、視力保健等禮包,這些都是傳統Medicare不包含的項目。它們的保費有時會略高於傳統型Medicare,部分原因就是他們提供了這些額外服務。

我們無法對兩者進行簡單的比較。因為每家保險公司都會根據投保人的特點量身定做適合的受益項目。Humana可能在這個縣市提供帶有視力保健的保險計畫,而在另一個縣市則沒有。在這個縣市的計畫可能提供客觀的可減免項,而在另一個縣市費用反而要翻倍。這都說不準。保險公司在定制適合各個縣市的受益項目時確實掌握一定的靈活性。但他們至少要提供與傳統Medicare受益項目差不多等同的項目。他們也不能廉價銷售傳統型Medicare,至少在紙面上不能。 

沃頓知識線上:您的研究有哪些重要啟示? 

達根:第一個重要的啟示就是,一家公司是否決定進入這個市場,在很大程度上取決於政府願意投入多少錢。如果政府給私營保險公司的錢增加了,就會有更多保險公司競相提供Medicare。第二,至少根據我們可以參照的品質衡量標準,我們並沒有發現有大量證據顯示大筆的投入就能換來更好的服務。針對醫療經濟及其相關領域已經開展了很多研究,都試圖找出當我們不斷為醫療保險計畫投入越來越多的資金時,從中又得到了多大的回報。

另外還有一些證據是矛盾的。單就Medicare Advantage而言,我們沒有發現豐厚的回報。因此,考慮到《平價醫療法案》(Affordable Care Act)正在分階段推行,政府正在減少對這些計畫的賠付金額度,我知道會有很多人擔心削減賠付金會在一定程度上損害消費者的利益。我們的證據顯示,影響或許並沒有那麼大。我並不是說影響為零,而是說每減少一美元的賠付金,並不意味著消費者的受益就會相應降低一美元的品質。 

沃頓知識線上:最令您感到驚訝的研究結果是什麼?

達根:我認為令我感到驚訝的是,保險公司對賠付金提高10.5%的反應如此之強烈。根據我們的估計,一個典型市場應該有大概4家保險公司在一些小規模的縣市經營。但是一旦將支付給他們的額度提高10.5%,立刻就增加到6家。也就是說提供保險的公司數量增加了50%。那確實讓我感到很驚訝。

還有一點讓我很驚訝的是,儘管賠付金提高了,我們卻並沒有看到服務品質的明顯改善。對於人口在25萬及以上的地區,政府因為賠付金調高而增加的額外開支可是以數十億計算的。因此,我多少感到驚訝:支出增加竟然沒有更好地造福于消費者。這就是最令我驚訝的兩個發現。 

沃頓知識線上:對政策制定者來說,研究有哪些操作方面的啟示呢? 

達根:對企業的一個關鍵啟示是:隨著政府為服務專案投入的資金增加,無論是醫療、國防、基建還是其它什麼,進入這個領域參與競爭的公司數量就會增加。這是很重要的啟示:對政府而言,慷慨地提高賠付金有利有弊。

對消費者來說,一定要認清這些資金的流向。政府提高教育、醫療或其它服務的投入時,增加的錢是否轉化為,比如說更好的教育、更好的醫療或者你需要的其它服務?

所有參加這些計畫的人,以及為這些計畫納稅的人都一定要思考,我們多付的那點兒錢能給我們帶來什麼?因為政府需要不斷決定,為這個領域分配多少錢?為那個領域呢?還有呢?每個人都有責任。不僅是參與計畫者,還有納稅人,都要思考如何才能從政府正在做的事情中得到最大的回報。 

沃頓知識線上:根據您的研究,您有哪些新的規定或策略方面的建議?

達根:我認為,《平價醫療法案》,也就是《奧巴馬醫改法案》將在未來幾年裡帶來很多調整。首當其衝的就是政府對Medicare Advantage計畫的慷慨賠付金會有所削減。

各方擔心削減賠付金可能對消費者產生負面影響。而我覺得問題並不像我在本次研究之前想像得那麼嚴重。目前削減賠付金的計畫已經兩次延遲。一次原本應該在去年四月生效,第二次原本應該在今年四月生效。政府之所以一再推遲削減計畫,部分原因就是擔心Medicare投保人可能蒙受損失。而我覺得我們的證據顯示,削減對消費者造成的影響並沒有那麼大。 

沃頓知識線上:您的結論是否適用於其它群體?除了本研究針對的群體之外的人群?

達根:調查顯示,超過三分之一的美國居民投保了Medicare或其它形式的政府醫療計畫。例子之一就是Medicaid。該計畫在美國的被保險人達5000萬以上。結果顯示,三分之二以上的Medicaid投保人都參與了類似於Medicare Advantage的管理型醫療保險計畫。基本上說,Medicaid是一種州級項目,主要為低收入美國人提供醫療保險。因此,就像Medicare Advantage一樣,根據Medicaid很多州政府會向一家保險公司按照每人每月支付一筆固定保費,然後再由這家公司負責協調和資助投保人就醫。

而我認為,我們對Medicare Advantage的調查結果顯示(我們目前還沒有研究過Medicaid),雖然我很難根據一項計畫來評價另一項計畫,但鑒於Medicaid和Medicare在合同細節上有很多類似之處,我覺得可以推測這些計畫的賠付金無論增加還是減少,對Medicaid都不會產生太大影響。

這個是更為普遍的現象。美國在醫療上的投入之大遠超世界上其它任何一個國家。醫療在國家經濟中所占的比例也遠高於其它任何產業。正因為如此,無論是多出100美元還是500美元,我們往往都感覺差不多。

而且因為這樣,對Medicare Advantage的調查結果或許能夠對Medicaid以及普遍意義上的政府醫療支出有所啟示:相對於其它國家,我們的醫療開支多出了一大截。我們有很多機會在削減支出的同時將對消費者的負面影響降至最低。 

沃頓知識線上:目前新聞裡有什麼消息和您的研究相關嗎?

達根:哈,這篇報導本身就在媒體上報導一段時間了。不過就在最近,也就是一兩個星期之前,聯邦政府決定推遲削減《平價醫療法案》中要求支付的一部分Medicare Advantage賠付金。我認為這樣做本是出於好意。因為政府擔心如果減少對計畫的投入,就會有更少人參與該計畫。而那些已經參與進來的人獲得的服務品質就會降低。我認為,我們的研究對這一問題很有針對性。這是一件大事。因為這條新聞提供了另外一個實例:《奧巴馬醫改法案》中還有很多條例被以這樣或者那樣的方式拖延著。我們的研究顯示,政策制定者只要準備好落實削減賠償金,對消費者的影響並不會有那麼負面。

沃頓知識線上:您的研究能否糾正以前的一些錯誤觀點?

達根:人們普遍認為,政府為醫療專案或者其它類似的公共服務投入越高,參與項目者的獲益也就越大,包括那些上學的學生、駕駛者或者更多人。因此,傳統觀點就會認為減少對Medicare項目的投入會損害投保者的利益。我們並不想將這個問題延伸到Medicare的方方面面。但至少就占Medicare投保者30%的人群而言,確實不是少數。我們的發現顯然說明,這樣做並不一定有害。恰恰相反,多支出並不一定就能造福於投保者。這一點很重要。因為我們的國家將面臨一系列非常艱難的決策。或許不會在明天,也不是在明年,而是在不遠的將來。考慮到人口的變化,我們必須考慮如何改革Medicare、Medicaid以及Social Security等計畫。越來越多的證據顯示,降低對Medicare的支出以及對相關項目做出更多調整,在財政上更具可持續性。還會有更多類似的研究證明這一點很重要。

沃頓知識線上:您的研究與其它關於同一問題的研究有何區別?

達根:我認為,將Medicare Advantage和傳統型Medicare做對比需要開展大量工作。很少有人研究過這樣一個問題:“我們給醫療保險公司的錢越來越多,而這在多大程度上提高了Medicare Advantage的品質?”所以我認為,在這一點上我們的研究和別人的研究是不一樣的。我們的研究還試圖解讀保險公司面對政府的慷慨投入都受到了哪些影響。政府一旦針對某項產品增加投入,在我們的研究中就是增加了Medicare的賠付金,企業也會對此作出反應。更多企業會積極加入進來。但讓我們感到驚訝的是,競爭的加劇確實是由於政府支出的增加,但似乎並沒有轉化為更好的消費者福利。

未來一定會有更多關於這個問題的研究。我覺得,要真正看清美國的醫療制度、弄清楚增加的支出能夠換來什麼,是一個非常重要的問題。因為醫療產業是經濟的主要支柱。未來,鑒於人口統計學等因素,該產業的規模還會越來越大。

沃頓知識線上:你下一步有什麼想法?您打算如何跟進本研究?

達根:我們迫切想要知道的是,有哪些企業是站在Medicare Advantage這個市場的門口,要進又還沒有進去?一些保險公司無論賠付金多少都會堅持經營。但也有一些處於邊緣的公司只會在政府加大投入的情況下才會入市。如果能夠找到這些企業,或者弄明白他們提供的服務品質是否同現有醫療公司有差異,比如不如現有公司,或許就能幫助我們得到更為肯定的結論。如此一來,現有公司應該如何完成同那些公司的區別化?我們希望能夠跟進這個問題。

另外,我希望能夠在相關工作中對各州的醫療保險交易所進行類似的分析。《奧巴馬醫改法案》中有一個很重要的部分,我們都聽說過healthcare.gov,就是大概35個州通過保險交易所讓人們投保,還有15個州則建立了本州的交易所。通過這種新生市場,超過700萬人參加了醫療保險。另外一個我很想研究的領域就是……是什麼決定了進入這些交易所的公司數量,以及醫療保險公司的決定如何影響保險覆蓋品質和保費水準。

我想,一些區域性市場從很多不同的保險公司的存在中受益,但也有一些地方只有一到兩家公司。在美國的部分地區,整個州就只有一兩家醫療保險公司提供服務。我們一定要弄清楚這些消費者相對于市場競爭激烈地區的消費者是否在獲得服務時吃了虧。這個問題嚴格來講與Medicare Advantage關係不大,但卻很重要。因為我們需要瞭解一個政府管理下的市場的規劃如何影響某些重要產品、比如醫療保險這類產品的品質和價格。

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"政府對Medicare Advantage的投入到底造福了誰?." China Knowledge@Wharton. The Wharton School, University of Pennsylvania, [10 七月, 2014]. Web. [29 March, 2024] <https://www.knowledgeatwharton.com.cn/zh-hant/article/7525/>

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政府對Medicare Advantage的投入到底造福了誰?. China Knowledge@Wharton (2014, 七月 10). Retrieved from https://www.knowledgeatwharton.com.cn/zh-hant/article/7525/

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"政府對Medicare Advantage的投入到底造福了誰?" China Knowledge@Wharton, [七月 10, 2014].
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