高調宣傳‘多管齊下’：美國醫療保險改革是治病良方嗎？

沃頓衛生保健學教授羅頓·羅伯特·伯恩斯(Lawton R. Burns)和馬克·V·波利(Mark V. Pauly)最近根據最近二十年的資料，對《美國醫療保險改革法案》（又稱《奧巴馬醫療改革法案》）當中有關削減成本的部分進行了剖析。他們在《醫療保健》（Health Affairs）雜誌上撰文發表了其研究成果，文章標題為《責任制醫療機構可能重蹈90年代整合交付網路之覆轍》"Accountable Care Organizations May Have Difficulty Avoiding the Failures of Integrated Delivery Networks of the 1990s"，文章作者給該文取了個更簡短的標題：“註定要失敗？”（譯者注：IDNs(Integrated Delivery Networks)是美國在90年代設立的一種國際化的醫療機構採購供應服務模式，ACOs（Accountable Care Organizations）責任制醫療機構，是美國現行醫改的一個新概念） 

伯恩斯教授和波利教授以前也合作過。早在2002年，他們就分析了克林頓政府第一屆任期內提出的醫療改革提案，那些提案後來未獲國會通過成為法律。他們後續又針對IDNs（克林頓時代的IDNs就相當於現在的奧巴馬醫改中的ACOs）撰寫了書籍和文章。最新的這篇文章《責任制醫療機構可能重蹈90年代整合交付網路之覆轍》，從改進醫療服務品質和降低醫療成本的角度，將奧巴馬醫改的ACOs同克林頓時代的IDNs進行了比較。 

當時，政府試圖通過IDN來協調醫生、醫院、疾病防控機構及醫療服務提供機構之間的關係，只是這種調控力度比之正規的醫療健康組織要寬鬆些。醫院將初級保健醫生的業務買斷，再與專科醫生以多種方式合資設立IDN，希望通過這種方法增加與醫療保險機構的談判砝碼，再通過保險精算的方式計算出每人次醫療服務的固定收費，用來取代醫療服務的單次收費。但是由於IDN未能從醫療服務買單方那裡獲得按人頭計算的合同，不能說服執業醫生改變他們的行醫方式，儘管那些醫生受雇于IDN。民眾批評IDN只重視醫療服務的數量，而不重結果，推高了成本卻忽視了醫療服務的品質。IDNs最終導致巨大的經濟損失，從而被終止。 

責任制醫療機構(ACO)與IDN類似，也是想通過整合醫療資源的方式來降低成本、提高醫療服務品質。美國醫療保險和醫療扶助中心(CMS，醫療保險扶助及諮詢服務的費用支付及清算機構)去年草擬並公佈了設立ACO（由醫院、醫生和其他醫療服務提供者組成）的各項規則，作為設立該醫療協調機構的藍圖。美國的醫療保障部門為ACO提供資金支持，説明其提高醫療服務水準，同時消除各種多餘開支。 

但是伯恩斯教授和波利教授不相信責任制醫療機構能做到這一點。雖然他們的資料主要是針對美國醫療保險制度（Medicare），但是Medicare可以代表美國的整個醫療界。伯恩斯教授和波利教授在文章中指出：“在本文當中，我們提出了這樣一個問題，那就是現在的醫改方案和以前那些失敗的模式相比，有什麼不同之處？這些不同之處，這次是否足以帶來更好的效果？”他們最後得出結論，從克林頓時代IDN的失敗教訓來看，目前以責任制醫療機構為核心的新醫改方案，前途亦不容樂觀。 

利益相關者眾多

伯恩斯教授接受邀請在西北大學凱洛格商學院的校友會上，就責任制醫療機構發表演講，隨後他們便開始了此次研究。伯恩斯教授表示：“我並沒有先入為主的觀點，是因為偶然的機會才開始此項研究的。”在2011年1月，他當時在位於海德拉巴的印度商學院教授一門全球模組課程，課程內容涉及印度的醫療體系。他當時正關注的是印度、而非美國的醫療保險制度發展。

在2011年5月的凱洛格商學院演講之前，伯恩斯教授花了三個月的時間研究責任制醫療機構，責任制醫療機構是整個醫改的關鍵所在，認為在新的醫改方案下，政府能夠為數以百萬計的未購買醫療保險的民眾提供醫療服務，因為新的方案能夠削減幾十億美元的成本。伯恩斯教授很快意識到，醫療服務協調、疾病防控和醫療健康資訊技術等內容，是如此的似曾相識。他說：“我很快意識到，這些東西都是當時克林頓時代醫改的內容。”他越看越覺得，奧巴馬醫改方案也是主要依靠削減成本來支撐，而這一點以前就證明了是行不通的。 

在伯恩斯教授的行為分析觀點之上，波利教授從經濟學家的角度對當前醫改進行了分析。波利教授也同意伯恩斯教授的觀點，對奧巴馬醫改方案持悲觀態度。他說：“當目前為止，從ACO概念的自然演進過程來看，它難以力挽狂瀾。”他給出了兩個主要原因。第一，擁有足夠的組織機構、資金和影響力來將醫療服務資源配置給廣大患者的只有醫院，但醫院的職責，一般來說，是治療病人。而保證全民健康則是一個完全不同的目標，要完成這個目標，需要有全新的角色和制度出現。 

第二個原因則看起來更加棘手。幾十年來，所有削減醫療服務成本的巨大努力，都未獲成功。研究者不斷地問，為什麼市場這只看不見的手，在其他消費領域都能起到提高效率的作用，但在醫療領域就失去了作用呢？在上世紀九十年代，醫院也曾經試圖提高效率、削減成本，但很少有成功的。部分原因是因為，醫生都有著獨立的、有時甚至衝突的工作時間安排。波利教授表示：“沒人知道如何讓醫生和醫院更好的合作。此外，醫院和醫生自己的醫療團體之間的地理距離，加深了雙方之間的利益分歧。”

伯恩斯教授把這歸咎於醫療體系缺乏總體的所有權。現在的醫療體系當中，利益相關者眾多，大家利益各不一致，往往導致管理混亂，這個問題無人有力量解決。伯恩斯教授表示：“醫改，顧名思義，肯定是要從各個利益相關者入手，來進行醫療體制改革，需要“多管齊下”。此外，一半的資金來自聯邦政府。在醫療領域，政府是最大的消費者，又是價格制定者，在這樣的情況下，你無法獲得很高的市場效率。” 

波利教授認為，除非醫院的管理層能夠使所有的醫療服務人員（包括醫生）都以更高效的方式工作，否則削減成本只是一種空談。專家們把這種困境稱為“競爭代理成本”及其他聽起來很正式的術語。但是伯恩斯教授給出了一個更簡明的解釋。他說：“一個人的開支，就是另一個人的收入。”他的意思是，削減醫療成本，肯定就意味著醫生的收入降低，這對於醫療制度的改革會產生巨大阻力。 

難以達到 “ 三重目標 ”

此外還存在其他阻礙降低醫療成本的障礙。非盈利性的醫院缺乏削減成本、提高盈利的動力。醫生為醫院節約成本，他或她也得不到什麼直接的好處。消費者（患者）也沒什麼興趣來關心醫療成本，因為看病都是聯邦醫療體系或保險公司買單。更糟糕的是，那些買了保險的患者，事關自己健康，往往都是挑最昂貴的醫療服務。為了降低醫療成本，很多保險公司都採用了按人次計費的方式，來代替傳統的按服務計費方式。但是，那樣的話，又可能導致醫療服務品質被忽視。保險公司，相對醫院和醫生而言，往往缺乏談判的力量。

醫改支持者努力追求專家所稱的“三重目標”：提高醫療品質、提高全民健康水準、降低醫療成本。但是伯恩斯教授和波利教授認為，如果把過去的經驗作為序曲的話，這些目標沒一個能實現。他們在文章中逐項闡述了成功的ACO所必備的基礎特點和能力，發現這一切都有賴於：醫生與醫院的合作、與疾病防控部門的協作，建立以病人為中心的醫療點以及發達的醫療健康資訊技術。 

例如，他們的報告顯示，在多個供應商之間協調醫療服務，其收益是非常令人失望的。在2002年，美國醫療保險和醫療扶助中心為美國醫療保險體系內的人群，斥資開設了15個醫療協調機構。只有三個起到了降低成本開支的作用，即使在這三個地方，除去協調費用後，美國醫療保險體系也沒獲得任何淨成本節省。如今，這15家只剩一家還在運作。 

作者在報告中指出：“評估發現，對於慢性病患者而言，僅僅靠醫療服務協調，很難為美國醫療保險體系削減開支。此外，醫療費用中很大一塊都用在了慢性病患者身上。 

那麼‘疾病管理’又如何呢？這也是控制醫療成本的一個熱門話題。” 波利教授和伯恩斯教授在文中指出：“不管從健康的角度，還是從錢的角度，目前醫改方案的收效都甚微。國會預算辦公室甚至都找不到足夠的證據來證明，美國醫療保險體系的疾病管理專案能夠自負盈虧。” 

我們再來看看另一個概念：以病人為中心的醫療點，這些醫療點由初級保健醫生帶隊，對病人的醫療服務進行全面監督。這種做法的結果也是喜憂參半。作者表示，有證據表明，醫療點可以“在一段時間內改變成本趨勢、達成三重目標，但僅是針對那些占主導地位、大型成熟的醫療保健網路，它們擁有眾多員工、強大的機構管理和變革管理能力”。這些成果在規模較小的機構是看不到的，而這些小機構卻恰恰消耗了美國絕大部分醫療資源。

同樣，儘管在20世紀90年代以來，資訊技術的能力和運用突飛猛進，但備受讚譽的健康資訊技術帶來的好處遠不及宣導者宣傳的那麼多。伯恩斯和保利教授在報告中指出：“總體來說，有證據表明，要改善結果，信息技術是必要、非充分條件。”臨床決策支援系統本應該説明醫生提升決策品質，減少醫療差錯和規範治療。但是作者指出：“電子診斷支援系統帶來了多少好處？這方面的證據並不確鑿，其部分原因是因為醫生往往會忽視系統的意見。”

電子病歷曾被喻為是一項能拯救醫療體系的重大進步，但作者對此同樣悲觀。他們看到了不同的結果，幾乎沒有證據表明，數位化病歷能降低成本。事實上，員工的培訓和實施甚至在七年內都會推高成本支出。作者認為，責任制醫療機構的許多其他因素也面臨這種情況。

伯恩斯表示，奧巴馬醫療改革宣稱有兩大特點：其一，將醫療保險的覆蓋面擴大了三千萬人，其二，通過責任制醫療機構帶來的效率、節省的成本，來為那三千萬人買單。但奧巴馬醫療改革沒有考慮歷史經驗，對此伯恩斯表示失望，並指出：“我們的論文表明，責任制醫療機構不但省不了錢，反而要花費很多錢。奧巴馬醫療改革的花費會超出所有人的想像。通過對“奧巴馬醫療改革軟肋”的審視，我們會發現巨大的成本超支，而且病人或整個人口的醫療服務品質卻不太可能提高。

美國醫療保險制度受益人當中的5％至10％，產生了美國醫療保險的大部分成本，伯恩斯認為：“我們應該針對這些人下功夫。針對每個人的、全域性的改變會帶來過多的動盪，醫療體系難以承受。”