對任何為看醫生需要等待數天甚至數周的人來說，“特約醫療”（concierge medicine）聽上去都很有吸引力：只要支付額外的費用，病人通常當天便能約到醫生，每天24小時都可以享受到醫療服務，此外，病人與醫生會面的時間也更長，而且可以得到額外的預防性醫學護理。提供特約醫療的醫生稱，這種服務方式能讓他們擺脫保險公司強加給他們的束縛，並能讓他們把時間用於給予病人需要的個性化照顧。而對此持懷疑態度的人則認為，特約醫療助長了一種兩級系統的形成——雖然改善了少數人的醫療保健待遇，但讓其他人的情況卻變得更糟糕了。
“這是一種形成兩級醫療的企圖。”沃頓商學院醫療保健管理學教授馬克·波利（Mark V. Pauly）談到。“那些有能力付錢的人會得到醫生面帶微笑的更好治療，而那些無力付錢的人則必須等待。”
特約醫療有時也被稱為“精品店醫療”（boutique medicine）、“預付費醫療”（retainer-based medicine）或者“直接醫療”（direct care），這種醫療業務雖然規模尚小，但正在不斷增長。這種醫療業務1996年發端於西雅圖，當時，西雅圖超音速（Seattle Supersonics）職業籃球隊的前隨隊醫生霍華德·馬隆（Howard Maron）脫離了大約有3，000位病人的傳統業務，並創辦了一個名為MD2的項目，該項目只為大約50個預付費用的家庭提供醫療保健服務。美國私人醫生學會（American Academy of Private Physicians，簡稱AAPP）——一個由提供特約醫療服務並收取醫療保健費用的醫生構成的全國性協會——的資料顯示，現在，在美國，提供特約醫療的醫生在為近一百萬病人提供服務。該學會估計，在全國範圍內，提供特約醫療服務的醫生，在短短18個月的時間裡，就從大約2，400名增長到了大約3，500名。該學會預測，在接下來的三年中，每12到18個月，這些醫生的數量就會翻一番。
該學會常務董事湯姆·布魯（Tom Blue）談到，特約醫療有很多不同的形式。大約75%的特約醫療醫生依然堅守其傳統醫療業務，但是，他們會從接受傳統保險不予覆蓋的特殊待遇、優先治療和服務的少數病人身上掙取額外酬勞。在這個醫生群體的另一端，則是完全放棄了與醫療保險計畫（Medicare）、醫療補助計畫（Medicaid）和保險公司關係的醫生，他們建立起了專為願意為醫療服務給付年費的病人服務的業務。依服務內容的不同，每年每人的費用從低到60美元到高達3萬美元不等。大部分病人依然購買醫療保險，以便為特約醫療醫生無法提供的特殊醫療服務付費。
對醫生來說，特約醫療不一定意味著工作量更少，但是，這種更令他們滿意的工作是能讓他們建立起收益更多的業務。與傳統醫生不同的是，特約醫療醫生會從與病人簽訂的合同中獲得收入流，這種方式很像保險代理人或者預收費用的理財規劃師的業務。如果特約醫療服務最終能被售出，那麼，這種醫療業務就能帶來更大的潛在收益。“毫無疑問，他們更能掌控自己的命運了。”布魯談到。“醫療業務和病人之間存在著實際的價值。”
對病人來說，特約醫療備受推崇的好處在於，醫生有了更多的時間，能為他們提供更多享受醫療服務的機會。特約醫生的“病人減少了80%到90%，所以，他們可以提供其他醫生根本無法提供的醫療服務。”布魯補充談到，比如說，出診、電子郵件諮詢，以及醫療保險無法覆蓋的更大規模的檢查和預防性檢查。
弗吉尼亞州里士滿（Richmond）的特約醫生蘭迪·巴格森（Randy Baggesen）認為，預防疾病是特約醫療最重要的好處，他談到，他經常診斷出早期病症，因為他的醫療服務專注於前沿的預防性治療。巴格森為其提供的醫療服務每年收取3，300美元的費用，這些費用涵蓋的常規治療包括頸動脈內膜中層厚度（CIMT）測量等項檢查，這是一種檢測動脈壁粥樣斑的超聲波檢查。有時候，這種檢查被稱為心臟影像檢測，通常情況下，如果認為病人罹患心臟病的風險很低，那麼，這項檢測就不屬醫療保險的覆蓋範圍，所以，大部分人都不會做這項檢查。巴格森認為，問題在於，以目前的國家診斷指南判斷，88%的心臟病受害者在發病的前一天都會被認為罹患這種疾病的風險為較低至中等，在所有心臟病患者中，75%的人都有正常的膽固醇水準，86%的人都能通過心臟病壓力測試。“心臟病和中風應該是可以預防的。”他談到。“我們總能診斷出亞臨床期的血管疾病。”
沃頓商學院醫療保健管理學教授喬納森·科爾斯塔德（Jonathan Kolstad）談到，隨著全國人口年齡的增長，隨著富裕的嬰兒潮一代對全面護理需求的增長，特約醫療也會不斷發展。深受文件處理工作束縛的醫生也發現，特約醫療服務的吸引力在日益增加。2011年8月的《健康事務》（Health Affairs）刊出的一項研究顯示，在美國，醫生每年處理保險公司索賠、承保範圍以及帳單的花費平均為82，975美元，一位助手每週要在每位醫生身上花費20.6小時處理各種健康計畫的問題。
“在編碼和檔處理方面花費的時間多得讓人難以置信。”科爾斯塔德談到。特約醫療的增長“既是需求效應的反映，也是供給效應的反映。隨著越來越多的人希望得到這樣的醫療服務，醫生也將其當作了一條獲得自主權的途徑。”
“ 脫離關係 ”
亞利桑那州圖森市（Tucson）的一位特約醫療醫生史蒂文·諾普（Steven D. Knope）就是這樣一位醫生，他開展的“完全預付費”（full-retainer）醫療業務與醫療保險計畫、醫療補助計畫和保險公司等協力廠商支付者“徹底脫離了關係”。他向每人核收的年費為6，000美元，為每對夫婦提供全部醫療服務的年費為1萬美元。
2000年，在從事了10年的傳統醫療工作，並對保險公司越發感到沮喪之後，他開始開展自己的醫療業務。“如果由衛生維護組織（HMO）控制醫療業務，那麼，無論從哪點看，你都在為他們工作。他們設定費率，他們告訴你開具什麼處方。”他談到。“他們在我的收入流中占55%……那樣的狀況著實讓我感到沮喪。”
當時，他的幾位病人找到他，建議他轉向特約醫療服務，“我對他們說：‘不，這種業務似乎有些精英化，而且看似缺乏職業道德。’”隨著時間的流逝，他改變了最初的看法。“真正缺乏職業道德的是管理醫療業務的協力廠商系統，也就是分配醫療保健業務的公司。”
現在，諾普每天接診12到15位病人，而不是30到40位病人，這讓他有時間為退伍老兵和老年人提供無償服務。他的業務由大約300位病人構成——其中的一半給付費用，而另一半“不支付任何費用，有時候會給我一隻雞。”有幾位長期病人已年逾九旬，他們無力承擔年費，但堅持每次就診時給他5美元。“照顧富人沒有什麼不道德的，因為我們從事這種業務的所有人也都會照顧窮人。”他談到。“讓人驚奇的是現在我有了服務社區的時間。”
諾普認為，特約醫療是這個國家基層醫療醫生日益短缺的一個解決之道。“我認為，讓基層醫療富有吸引力的唯一方法，就是開展某些收費醫療服務。”他表示。“根本問題在於，人們不再在醫學院校和醫生的培訓上投資，這讓他們的生活很糟糕……對我來說，回到我們的根本，像任何其他專業人士一樣——比如，像牙醫、律師所說的：‘這是我的收費標準，這是我的成本。’——開展業務是合情合理的。”
沃頓商學院法律研究和商業倫理學教授阿諾德·羅梭夫（Arnold "Skip" Rosoff）並不同意這種觀點。他認為，特約醫療的發展會讓人們對這個國家醫療保健系統存在的問題渾然不覺。很自然，有能力享受特約醫療的病人和選擇提供這種醫療服務的醫生，會對尋找有益於整個國家的解決方案越來越沒興趣，他認為。“將來會發展成為兩級醫療保健系統。如果我們不解決我們沒有基層醫療醫生的問題，如果我們只是對開展特約醫療服務的人採用指標不治本的權宜之計……那麼，你實際上就是在轉移這個問題。”
“ 槍頂腦門 ” 的模式？
隨著特約醫療的發展，人們對它的憂慮也在不斷增長。有些保險公司已經終止了和特約醫療醫生的合作，稱他們的業務模式違背了保險協定。就特約醫療是否違背本州保險法的問題，有幾個州也提出了質疑。美國健康和人類服務部（U.S. Department of Health and Human Services）監察長辦公室（The Office of Inspector General）警告特約醫療醫生，向醫療保險計畫覆蓋的病人收取“‘就診費’或者‘管理費’，又讓他們獲得醫療保險計畫覆蓋的醫療服務”會被視為重複收費。
波利擔心的是，如果越來越多的醫生將特約醫療當作贏得醫療保險計畫覆蓋的病人的另一條途徑，會產生什麼後果。醫療保險計畫已經陷入了困境，並減少了向醫生支付的費用，這就讓他們更不想診治醫療保險計畫覆蓋的病人了。美國醫學會（American Medical Association）2010年5月對超過9，000名醫生進行的一項調查顯示，17%的醫生在其醫療業務中限制了醫療保險計畫病人的數量。其主要理由在於：85%的醫生稱，醫療保險計畫支付的費率過低，78%的醫生稱，將來削減支付的迫近威脅使醫療保險計畫成了更不可靠的支付人。
“大部分醫生依然收治醫療保險計畫覆蓋的病人，但是，越來越多的醫生開始拒絕接受有醫療保險計畫的新病人。”波利談到。“如果醫療保險計畫繼續逼迫醫生……那麼，有些醫生可能就會說：‘我對這個東西早就受夠了。’”同時，如果更多的醫生從傳統醫療業務轉向特約醫療服務，醫生短缺的狀況也會進一步惡化，因為病人可選的醫生會越來越少。這會讓非特約醫療病人看醫生變得越發困難。
Concierge Choice Physicians的創始人韋恩·利普頓（Wayne Lipton）談到，混合特約醫療模式可能是一種解決方案。這家設在紐約州洛克維爾中心（Rockville Centre）的私營公司，説明醫生在一種業務模式下將特約醫療和傳統醫療服務整合起來。醫生通常可以保留大約2，000位病人，但將其中的75到100位病人轉為特約醫療階層，他們每人每月為高階醫療護理繳付150到200美元。比起將2，000位到3，000位元病人的全部醫療服務都轉變成特約醫療模式來，轉變成這種模式的變化遠沒有那麼劇烈，一名醫生的特約醫療服務平均可接納350位元病人。
利普頓稱，對病人來說，完全特約醫療服務是“槍頂腦門”的模式，病人要麼必須支付特約醫療費用，要麼就失去自己的醫生，他們必須在兩者之間做出選擇。“在我看來，（完全特約醫療）這種模式有其固有的麻煩。”利普頓談到。“如果我們將這種模式當作解決方案而大力推進，那麼，我們就會面臨病人要麼有、要麼就完全沒有（特約醫療）的醫療環境。”
利普頓則指出，這種混合模式可以“讓醫療系統重新平衡”。病人無需轉換醫生，就能選擇特約醫療服務，而醫生也能據此創造新收入流，同時，無需將病人打發走就能逐漸轉向不那麼繁忙的醫療服務。此外，如果病人無力承擔費用，或者不想再享受特約醫療服務，他們也可以選擇不再繳付特約醫療服務費。“他們並不是被永久性地束縛在這類服務上。”利普頓談到。“他們還可以回到普通病人的群體中來。”
沃頓商學院醫療保健管理學教授蓋伊·大衛（Guy David）則對此表示懷疑。雖然這種模式將每月的費用削減到100或200美元能讓中產階級也承付得起特約醫療服務（他談到，這些費用比很多人每月買星巴克咖啡（Starbucks）花的錢還少。），但一名醫生完成全職工作以後，給特約醫療病人提供的服務會有多大改善尚不清楚。這是個簡單的數學問題，大衛談到。“一名門診工作非常繁忙的醫生能為那些享有優先權的病人做什麼呢？”大衛認為，在這種混合模式下，成為一位元享受特約醫療服務的病人，可能就像一位旅客從飛機上的一個座位區換到另一個座位區——而不是從經濟艙升級到頭等艙。“如果這種模式對非特約醫療病人沒有什麼顯著效果，那麼，它對特約醫療病人的效果也不會顯著。”
另一個可能的結果是：在這種模式下，非特約醫療病人的待遇可能會變差。有時候，當企業試圖提供差異化服務時，它們不是把價格更高的服務做得更好，而是把價格更低的服務搞得更糟。大衛談到了18世紀法國的一個經典案例，當時，一家鐵路公司為了鼓勵旅客購買價格更高的車票，他們把低價票車廂的廂頂去掉了。提供特約醫療服務的醫生會不會對沒有繳付額外服務費用的病人心懷怨恨，並進而在醫療保健服務上打折扣呢？大衛想知道的是：“一旦醫生在醫療業務中採用了這種分級系統，你怎麼制止這種行為呢？”
大衛強調說，特約醫療既不好也不壞，而是對醫療保健系統中存在的問題的自然反應。他認為，對這個國家來說，這並是個解決方案。“對3億美國人來說，我並不認為特約醫療會成為一種全新的模式。”他表示。納過稅並繳付醫療保險費以後，大部分人已無力承付聘請（特約醫療醫生）的費用了。“如果你想找一個在國家層面可持續運作的模式，那麼顯而易見的是，特約醫療是行不通的。”大衛談到，之後，他又回到了那個航班的比喻：“你不能讓每個人都坐在某個座位區。”
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