医师报告卡如何能够改善医疗质量

根据《华盛顿邮报》（Washington Post）六月刊登的一篇文章，智库联邦基金会（Commonwealth Fund）发布的一份新报告称，与其他10个西方工业化国家相比，美国在医疗质量方面排名“垫底”。遗憾的是，对于那些向来关注此类数据的人来说，这并不足为奇，因为最近的一些其他的研究也表明，美国在这方面的确乏善可陈。美国为解决这个问题已经做出了一些努力，其中包括《平价医疗法案》（Affordable Care Act），尽管该法案的全面影响仍有待观察，还有大量的公立和私立的医疗质量机构正在关注这个问题，例如消费者对医疗服务提供方评价调查计划（Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，简称CAHPS）、联合委员会（The Joint Commission）、国家质量论坛（National Quality Forum，简称NQF），以及国家质量指标交流中心（National Quality Measures Clearinghouse）等。

评价医生和医院的表现，并对外公布这些信息，从而帮助消费者做出更好的选择，是以上这些努力的重点。据沃顿商学院医疗保健管理学教授乔纳森•科尔斯塔德（Jonathan Kolstad）介绍，从2006年开始，在美国已经有47个州实施了某种形式的质量报告制度，从而评估医疗服务提供方。

但是消费者对于这些报告并没有表现出太大的兴趣。《美国医学会杂志》（Journal of the American Medical Association）、《医疗研究与评论》（Medical Care Research and Review）与一些其他杂志的研究表明，消费者对于这些信息的使用率较低，他们往往依赖于家人和朋友的推荐，或者医生的转诊。（想想最近一次你或者你心爱的人需要看医生的时候，很可能你并没有在网上搜索找医生，或者查询医疗服务提供方的质量报告。）研究还确定了许多消费者使用报告时遇到的障碍：其中，对于那些缺乏医疗知识的人来说，报告所使用的语言可能过于学术了。据科尔斯塔德介绍，对此的应对方法是越来越简化报告，使其能够面向尽可能最广泛的受众。但是科尔斯塔德认为，总体而言，那些试图用质量报告来改变消费者行为的人可能打错了算盘。

在他发表在《美国经济评论》（American Economic Review）杂志上的题为《内在动机驱动下的医疗信息与质量：外科医生报告卡的实证》（Information and Quality When Motivation Is Intrinsic: Evidence From Surgeon Report Cards）的论文中，科尔斯塔德提出了一些令人大开眼界的发现，他认为此类报告最重要的受众可能是医生，而不是患者。

科尔斯塔德之所以会展开调查，是因为他从医疗信息公布的初始评估中注意到了一个尚待解决的问题。他指出，“信息公布被看做是解决很多市场问题以及医疗服务的低质量的灵丹妙药。”他看到有研究表明，虽然公布评估似乎并没有在很大程度上改变消费者的行为，但似乎的确显著地提高了医疗质量。并没有明确的原因可以解释这一现象，这让科尔斯塔德感到奇怪，并且想要进行“一些深入研究”。同时，他也想知道，如果把经济学的方法运用到详细数据和消费行为上，会得出什么样的结果，这与前人所做的广泛的方案评估有很大的区别。 

希望做好的愿望

科尔斯塔德想要知道医生的内在动机，即“内在”奖励（如由表现优异和帮助他人产生的满足感，以及职业自豪感等）在多大程度上能够起到作用，而不是通常衡量的外在的经济利益动机。“我认识很多医生，所以我很清楚人们之所以选择医生这个职业是有很多原因的，金钱并不是唯一的因素，尽管它的确非常重要。”科尔斯塔德说道。他还补充道，希望做到最好和治愈病人的愿望，“在医疗行业是根深蒂固的。”如果医生在这些质量报告里发现了关于自己的新的信息，并且这会促使他们不计利润地努力提供更好的医疗服务呢？

为了验证他的理论，科尔斯塔德获得了与宾夕法尼亚州采用的冠状动脉旁路搭桥术（CABG）外科医生质量“报告卡”相关的数据。他分析了以住院死亡率衡量的有关外科医生表现的数据。此外，他还获得了该州在1993-1995年、2000年和2000-2003年期间患心脏病并接受了心脏搭桥手术的每个患者的去识别化数据，包括每个个案的严重性和手术过程的结果。

因为他需要来衡量利润动机和内在动机，CABG手术数据确实刚好符合要求，科尔斯塔德说道。要追踪进行此类手术的外科医生的经济利益相对来说是比较容易的，因为他们是“自由职业者”，不被医院直接雇用，所以每一桩手术，他们都能获得单独的报酬。手术过程的数量是报酬的直接衡量。他补充说道，从联邦医疗保险（Medicare）和私人医疗保险报销的角度来说，CABG手术有偿服务的酬劳机制使得它成为了最能赚钱的医疗服务之一。

科尔斯塔德就外科医生在公开发布报告卡前后对（其自身和同行的）医疗质量水平的看法创建了经济学模型。和他之前的研究人员一样，他发现该报告对消费者需求的影响很小。但是他注意到了外科医生对内在和外在激励的反应，提高了医生的表现，即风险调整后的死亡率显著下降。而一个尤为显著的研究结果是，内在激励，即希望做好的愿望，以显著的差距压倒性地胜过了经济利益。科尔斯塔德发现，CABG外科医生对报告卡的内在反应比他们对经济刺激的反应高出四倍。科尔斯塔德表示他对“信息影响事物的程度⋯⋯远远高出传统的市场机制”这一发现而感到惊讶。

科尔斯塔德说，报告卡之所以能向医生体现关于其自身和同行的手术表现的有价值的“新”信息的关键，在于它们经过了风险调整。例如，在比较两个供应商的手术死亡率时，对比较年轻的患者进行的常规手术，与对患有多种慢性疾病的老年人进行的复杂手术，两者被给予的权重是不同的。“采用风险调整⋯⋯给出了外科医生手术的‘真正’难度，即宾州一名平均水平的外科医生进行手术的预期结果。”他在论文中补充写道，“如果我已经行医10年，那么要精准地评价我的表现是非常困难的。”例如，科尔斯塔德说道，我们都知道低死亡率是好的，但是医生可能并不知道其日常处理的手术的“合理”死亡率是多少，考虑到手术的严重性。

除了内在激励医生自身，科尔斯塔德指出，报告卡对于做转诊的医生来说可能也是有价值的。以心脏搭桥术为例，“介绍转诊的心脏病医师可能会想，‘这个信息太有用了，我才知道某某某确实是一个糟糕的外科医生。’”他说道，“坦白地说，如果没有这些报告，医务工作并不是常常都有很好的反馈机制，充其量也就是通过一些非正式的渠道。”

科尔斯塔德指出，由于他的研究表明，医生才是质量报告的真正受众，现在不断简化报告的趋势可能并不正确。重要的是，这些报告应该是详细的、全面的，与临床相关的。或者，他表示，最终也许可以分出单独面向医生和面向消费者的报告。 

报告卡的价值

总体而言，科尔斯塔德认为，向医生提供有关他们表现的更多反馈是提高医疗服务质量的一个非常重要，但却常常被忽略的方向。“该研究的假设是，每一位医生都会阅读《新英格兰医学杂志》（New England Journal）的每一篇文章，并将所有信息即刻综合到他们的头脑当中。”科尔斯塔德指出，要跟上医疗保健的前沿对于医生来说是有挑战性的。“很长一段时间以来，美国的医疗已经尝试了非常传统的激励机制，即改变医疗费用。我们知道这是有效果的，但是我们还没有同样不遗余力地尝试过提供质量反馈和信息，至少还没有采取过任何系统性的方式。”

科尔斯塔德指出，他的研究结果还可以被运用到医疗以外的领域。“我认为外科医生与许多高技能的专业工作者非常相似，他们并不能常常得到很好的反馈，尤其是风险调整后的反馈，而这是我认为非常重要的。”例如，教师可能会受益。“当然，如果你看的是高中和教育界正在推动的考试成绩的话，那么这类反馈就是一个很好的学习和同行相互参照的机会，从而激励老师做得更好。”他补充道，销售可能是另外一个潜在的领域。“通常情况下，销售人员会得到非常丰厚的经济回报，但是人们往往会忽略向同行提供信息作为一种激励的机会。反馈是帮助人们理解他们可以在现在正在努力做的事情上做得多好的一个机会。”