政府对Medicare Advantage的投入到底造福了谁?

美国政府不断为医疗服务机构投入更多资金,比如Medicare Advantage。但医疗服务的质量是否有所改善?Medicare-Advantage-450x240答案是否定的。沃顿商学院商业经济学和公共政策学教授马克·达根(Mark Duggan)这样说道。这一结论来自他和沃顿商学院医疗管理学教授阿曼达·斯塔克(Amanda Starc)、沃顿商学院的博士生瓦布森(Boris V. Vabson)三人共同撰写的报告:“谁从政府巨额投入中获益?Medicare Advantage计划的前因后果”(Who Benefits When the Government Pays More? Pass-through in the Medicare Advantage Program)。

在本次访谈中,达根教授介绍了本次研究的发现以及一些对政策的启迪。他指出,政府为Medicare Advantage投入的资金增加所带来的竞争“似乎并没有转变为更优质的服务”。研究对Medicaid、管理式医疗(managed care)以及其他政府医疗支出项目可以有所启示。研究显示,政府或许有很多机会削减此类项目,同时将对消费者的负面影响降至最低。然后,剩下来的资金或许能够产生事半功倍的效果。以下是本次访谈的编辑文本。

沃顿知识在线:请给我们简要地介绍一下您的研究吧!

马克•达根: 我的研究主要调查政府通过Medicare Advantage计划向医疗保险机构支付的丰厚资金。报告还有另外两位作者,一位是沃顿商学院的同事阿曼达·斯塔克(Amanda Starc),另外一位是沃顿的博士生瓦布森。基本上,我们想要研究的是政府为保险商支付更多钱为Medicare的受益人提供医疗服务,那么这笔不菲的资金是否扩大了受益人群的范围?从而让消费者受益?

Medicare计划有520万美国人参加,绝大多数人是65岁及以上的老年人。其中也有一部分符合条件的残疾人。在这520万人中,有大概30%的人选择放弃所谓的“传统型Medicare”计划,转投保私营保险公司的医疗保险计划。

这样一来,还有70%的人参加的是传统型Medicare。他们去医院或者医生诊所看病时政府会将医疗费直接支付给医院或医生本人。这种就是“缴费换服务”的传统型Medicare。而在Medicare Advantage计划中,根据我们的研究,政府则是根据每人每月向医疗保险公司开发票。然后由医疗保险公司负责协调和报销此人的医疗费用。

这是一个很庞大的项目,占全部Medicare受益人的30%,而且还在增加。过去八九年间参保人数增加了一倍多。而且,很多研究都将它同传统型Medicare相对比。例如,人们如果参加Medicare Advantage,而不是“缴费换服务”,是否就能得到更优质的服务?很少有研究提及“你给这些计划交的钱越多,质量增加了多少?到底有没有增加?其他方面还有什么变化?”

这是个很重要的问题。因为奥巴马医改政策的主要特点之一就是呼吁减少向这些计划的缴费。时间一长就能节省一大笔赔付金。我们确实没有太多证据反映这一结果。

这样一来我们就有了一些重要的发现。第一,政府给医疗保险公司的钱越多,进入这个市场的竞争者就会越多。一方面,这对现有的医疗保险公司来说是好事,因为他们挣得更多。但另一方面又不好,因为他们会遇到更多的竞争者和他们争夺Medicare参保人。这是我们发现的一个主要结果。

另外我们还发现,政府给Medicare Advantage投入的资金越多,参加这个计划的人就越多。这是因为随着计划获得的资金增加,就能通过广告吸引更多的参与者加入,盈利也就越多。但是绝大部分研究关注的则是医保覆盖的质量。我们称之为高赔付制和低赔付制。为研究这个问题,我们调查了政府支付方式中一个奇怪的巧合。实际上,人口在25万及以上、主要集中在城市地区的县市通常会有大概10.5%的覆盖率,高于人口不足25万的城市地区的同类型县市。如此一来,不同地区的计划赔付就存在很大差异。我们对这个问题进行了研究,赔付水平更高的地区是否就代表更高的覆盖质量呢?

接下来我们考察了一系列不同种类的质量。其中一些与经济属性有关,例如投保人有哪些可扣除项和费用?另外一些则反映了投保人可以享受的服务网络宽度。他们就医是否方便?另外,他们对医疗计划的整体满意度如何?包括哪几类服务?所以,我们试图找到广泛的质量指标。

我们的发现显示,进入的保险公司多了,投保的人多了,广告支出也多了。但我们却并没有看到你多付了钱确实获得了更好的服务。问题自然就产生了:“这些钱去哪里了?”在最终环节的实证分析中,我们尝试了解政府报销的钱如何一步步被保险公司分享。我们发现保险公司拿到了相当一部分好处。

这是一个非常重要的研究领域。因为未来我们还会对Mediacare Advantage计划以及其他由政府报销的医疗保险计划做很多调整。要解决的问题是,今后政府在报销这件事情上究竟应该如何把握尺度。我们在这方面已经取得了进步。目前还不到给这个问题盖棺定论的时候。但是我们认为已经取得了非常重要的证据。政策制定者在思考“我们应不应该砍掉这些计划的赔付金”这个问题时,应该好好权衡。

参加Medicare计划的人需要在传统的Medicare和Medicare Advantage之中做出选择。他们会权衡一系列因素。其中没有某个因素的重要性完全凌驾于其它因素之上。一方面,传统的Medicare会吸引更多医疗服务机构加入网络。绝大部分医生、绝大部分医院都会和Medicare签约。但是,私营保险机构可能会和一部分医生、而且很可能是最优秀的医生签约。后者可能不会签约传统型Medicare。另外,Medicare Advantage计划还可以提供传统型计划覆盖范围之外的额外服务。

举一个例子。很多计划通常会提供健身会所会员卡、视力保健等礼包,这些都是传统Medicare不包含的项目。它们的保费有时会略高于传统型Medicare,部分原因就是他们提供了这些额外服务。

我们无法对两者进行简单的比较。因为每家保险公司都会根据投保人的特点量身定做适合的受益项目。Humana可能在这个县市提供带有视力保健的保险计划,而在另一个县市则没有。在这个县市的计划可能提供客观的可减免项,而在另一个县市费用反而要翻倍。这都说不准。保险公司在定制适合各个县市的受益项目时确实掌握一定的灵活性。但他们至少要提供与传统Medicare受益项目差不多等同的项目。他们也不能廉价销售传统型Medicare,至少在纸面上不能。

沃顿知识在线:您的研究有哪些重要启示?

达根:第一个重要的启示就是,一家公司是否决定进入这个市场,在很大程度上取决于政府愿意投入多少钱。如果政府给私营保险公司的钱增加了,就会有更多保险公司竞相提供Medicare。第二,至少根据我们可以参照的质量衡量标准,我们并没有发现有大量证据显示大笔的投入就能换来更好的服务。针对医疗经济及其相关领域已经开展了很多研究,都试图找出当我们不断为医疗保险计划投入越来越多的资金时,从中又得到了多大的回报。

另外还有一些证据是矛盾的。单就Medicare Advantage而言,我们没有发现丰厚的回报。因此,考虑到《平价医疗法案》(Affordable Care Act)正在分阶段推行,政府正在减少对这些计划的赔付金额度,我知道会有很多人担心削减赔付金会在一定程度上损害消费者的利益。我们的证据显示,影响或许并没有那么大。我并不是说影响为零,而是说每减少一美元的赔付金,并不意味着消费者的受益就会相应降低一美元的品质。

沃顿知识在线:最令您感到惊讶的研究结果是什么?

达根:我认为令我感到惊讶的是,保险公司对赔付金提高10.5%的反应如此之强烈。根据我们的估计,一个典型市场应该有大概4家保险公司在一些小规模的县市经营。但是一旦将支付给他们的额度提高10.5%,立刻就增加到6家。也就是说提供保险的公司数量增加了50%。那确实让我感到很惊讶。

还有一点让我很惊讶的是,尽管赔付金提高了,我们却并没有看到服务质量的明显改善。对于人口在25万及以上的地区,政府因为赔付金调高而增加的额外开支可是以数十亿计算的。因此,我多少感到惊讶:支出增加竟然没有更好地造福于消费者。这就是最令我惊讶的两个发现。 

沃顿知识在线:对政策制定者来说,研究有哪些操作方面的启示呢? 

达根:对企业的一个关键启示是:随着政府为服务项目投入的资金增加,无论是医疗、国防、基建还是其它什么,进入这个领域参与竞争的公司数量就会增加。这是很重要的启示:对政府而言,慷慨地提高赔付金有利有弊。

对消费者来说,一定要认清这些资金的流向。政府提高教育、医疗或其它服务的投入时,增加的钱是否转化为,比如说更好的教育、更好的医疗或者你需要的其它服务?

所有参加这些计划的人,以及为这些计划纳税的人都一定要思考,我们多付的那点儿钱能给我们带来什么?因为政府需要不断决定,为这个领域分配多少钱?为那个领域呢?还有呢?每个人都有责任。不仅是参与计划者,还有纳税人,都要思考如何才能从政府正在做的事情中得到最大的回报。 

沃顿知识在线:根据您的研究,您有哪些新的规定或策略方面的建议? 

达根:我认为,《平价医疗法案》,也就是《奥巴马医改法案》将在未来几年里带来很多调整。首当其冲的就是政府对Medicare Advantage计划的慷慨赔付金会有所削减。

各方担心削减赔付金可能对消费者产生负面影响。而我觉得问题并不像我在本次研究之前想象得那么严重。目前削减赔付金的计划已经两次延迟。一次原本应该在去年四月生效,第二次原本应该在今年四月生效。政府之所以一再推迟削减计划,部分原因就是担心Medicare投保人可能蒙受损失。而我觉得我们的证据显示,削减对消费者造成的影响并没有那么大。 

沃顿知识在线:您的结论是否适用于其它群体?除了本研究针对的群体之外的人群?

达根:调查显示,超过三分之一的美国居民投保了Medicare或其它形式的政府医疗计划。例子之一就是Medicaid。该计划在美国的被保险人达5000万以上。结果显示,三分之二以上的Medicaid投保人都参与了类似于Medicare Advantage的管理型医疗保险计划。基本上说,Medicaid是一种州级项目,主要为低收入美国人提供医疗保险。因此,就像Medicare Advantage一样,根据Medicaid很多州政府会向一家保险公司按照每人每月支付一笔固定保费,然后再由这家公司负责协调和资助投保人就医。

而我认为,我们对Medicare Advantage的调查结果显示(我们目前还没有研究过Medicaid),虽然我很难根据一项计划来评价另一项计划,但鉴于Medicaid和Medicare在合同细节上有很多类似之处,我觉得可以推测这些计划的赔付金无论增加还是减少,对Medicaid都不会产生太大影响。

这个是更为普遍的现象。美国在医疗上的投入之大远超世界上其它任何一个国家。医疗在国家经济中所占的比例也远高于其它任何产业。正因为如此,无论是多出100美元还是500美元,我们往往都感觉差不多。

而且因为这样,对Medicare Advantage的调查结果或许能够对Medicaid以及普遍意义上的政府医疗支出有所启示:相对于其它国家,我们的医疗开支多出了一大截。我们有很多机会在削减支出的同时将对消费者的负面影响降至最低。

沃顿知识在线:目前新闻里有什么消息和您的研究相关吗?

达根:哈,这篇报道本身就在媒体上报道一段时间了。不过就在最近,也就是一两个星期之前,联邦政府决定推迟削减《平价医疗法案》中要求支付的一部分Medicare Advantage赔付金。我认为这样做本是出于好意。因为政府担心如果减少对计划的投入,就会有更少人参与该计划。而那些已经参与进来的人获得的服务质量就会降低。我认为,我们的研究对这一问题很有针对性。这是一件大事。因为这条新闻提供了另外一个实例:《奥巴马医改法案》中还有很多条例被以这样或者那样的方式拖延着。我们的研究显示,政策制定者只要准备好落实削减赔偿金,对消费者的影响并不会有那么负面。

沃顿知识在线:您的研究能否纠正以前的一些错误观点?

达根:人们普遍认为,政府为医疗项目或者其它类似的公共服务投入越高,参与项目者的获益也就越大,包括那些上学的学生、驾驶者或者更多人。因此,传统观点就会认为减少对Medicare项目的投入会损害投保者的利益。我们并不想将这个问题延伸到Medicare的方方面面。但至少就占Medicare投保者30%的人群而言,确实不是少数。我们的发现显然说明,这样做并不一定有害。恰恰相反,多支出并不一定就能造福于投保者。这一点很重要。因为我们的国家将面临一系列非常艰难的决策。或许不会在明天,也不是在明年,而是在不远的将来。考虑到人口的变化,我们必须考虑如何改革Medicare、Medicaid以及Social Security等计划。越来越多的证据显示,降低对Medicare的支出以及对相关项目做出更多调整,在财政上更具可持续性。还会有更多类似的研究证明这一点很重要。  

沃顿知识在线:您的研究与其它关于同一问题的研究有何区别?

达根:我认为,将Medicare Advantage和传统型Medicare做对比需要开展大量工作。很少有人研究过这样一个问题:“我们给医疗保险公司的钱越来越多,而这在多大程度上提高了Medicare Advantage的质量?”所以我认为,在这一点上我们的研究和别人的研究是不一样的。我们的研究还试图解读保险公司面对政府的慷慨投入都受到了哪些影响。政府一旦针对某项产品增加投入,在我们的研究中就是增加了Medicare的赔付金,企业也会对此作出反应。更多企业会积极加入进来。但让我们感到惊讶的是,竞争的加剧确实是由于政府支出的增加,但似乎并没有转化为更好的消费者福利。

未来一定会有更多关于这个问题的研究。我觉得,要真正看清美国的医疗制度、弄清楚增加的支出能够换来什么,是一个非常重要的问题。因为医疗产业是经济的主要支柱。未来,鉴于人口统计学等因素,该产业的规模还会越来越大。

沃顿知识在线:你下一步有什么想法?您打算如何跟进本研究?

达根:我们迫切想要知道的是,有哪些企业是站在Medicare Advantage这个市场的门口,要进又还没有进去?一些保险公司无论赔付金多少都会坚持经营。但也有一些处于边缘的公司只会在政府加大投入的情况下才会入市。如果能够找到这些企业,或者弄明白他们提供的服务质量是否同现有医疗公司有差异,比如不如现有公司,或许就能帮助我们得到更为肯定的结论。如此一来,现有公司应该如何完成同那些公司的区别化?我们希望能够跟进这个问题。

另外,我希望能够在相关工作中对各州的医疗保险交易所进行类似的分析。《奥巴马医改法案》中有一个很重要的部分,我们都听说过healthcare.gov,就是大概35个州通过保险交易所让人们投保,还有15个州则建立了本州的交易所。通过这种新生市场,超过700万人参加了医疗保险。另外一个我很想研究的领域就是……是什么决定了进入这些交易所的公司数量,以及医疗保险公司的决定如何影响保险覆盖质量和保费水平。

我想,一些区域性市场从很多不同的保险公司的存在中受益,但也有一些地方只有一到两家公司。在美国的部分地区,整个州就只有一两家医疗保险公司提供服务。我们一定要弄清楚这些消费者相对于市场竞争激烈地区的消费者是否在获得服务时吃了亏。这个问题严格来讲与Medicare Advantage关系不大,但却很重要。因为我们需要了解一个政府管理下的市场的规划如何影响某些重要产品、比如医疗保险这类产品的质量和价格。

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"政府对Medicare Advantage的投入到底造福了谁?." China Knowledge@Wharton. The Wharton School, University of Pennsylvania, [09 七月, 2014]. Web. [29 March, 2024] <https://www.knowledgeatwharton.com.cn/article/7512/>

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政府对Medicare Advantage的投入到底造福了谁?. China Knowledge@Wharton (2014, 七月 09). Retrieved from https://www.knowledgeatwharton.com.cn/article/7512/

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"政府对Medicare Advantage的投入到底造福了谁?" China Knowledge@Wharton, [七月 09, 2014].
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