美国医院需要购买的物品之多，着实令人吃惊，就连沃尔玛和亚马逊也不能与之相提并论。像屋顶板、静脉输液管、地板清洁剂、心脏导管等产品，医院都需要购买。Practice Greenhealth（PGH）是一个专门服务于可持续医疗卫生机构的会员制组织。该组织称，美国医疗卫生行业每年的支出超过2千亿美元，而且随着人口老龄化和人口数量的增加，这一数额还将继续增长。
强生公司医疗器械和诊断部门可持续发展负责人埃罗·奥达巴西（Erol Odabasi）告诉与会者，在美国，医院大楼消耗的能源比其他任何建筑都要多，医院的温室气体排放量占全国总排放量的8%，用水量也排在前十位。然而医院购买的很多产品最后都变成了医疗垃圾，每年产生的垃圾多达590万顿。
价格因素在采购中愈加重要
通常情况下，医院各部门在采购之前会组织专人成立委员会，讨论采购事项。比如，外科的医生和护士会开会讨论他们需要购买哪些物品，以及他们打算如何分配预算。各个科室的需求最终汇总到中央供应链或者是采购部门。
供应链的负责人一般会先在团体采购组织（GPO）提供的庞大数据库中进行搜索。这些数据库基本涵盖了医院需要的所有物品，以及供应商提供的每件物品信息。采购负责人可以根据各类物品信息做出明智的决定。
价格是医院在采购产品时最重要的考虑因素之一。即使对于许多已经加入PGH的医院来说，成本仍然是其采购时的主要考虑因素。PGH首席执行官劳拉·温格（Laura Wenger）称：“随着医疗卫生体系改革的推进以及医疗偿还费用的减少，我们的许多会员医院必须提高其内部运作的效率。因为这些医院的收入并不见得真正增加了，所以它们必须着手减少部分开支。”
这解释了为什么94%的医院都加入了团体采购组织。所谓团体采购组织，顾名思义，其作用就是整合所有成员的购买力，以此为条件促使供应商降低价格。VHA公司是团体采购组织领域的一个重要角色。该公司企业公民责任和可持续发展部负责人泰瑞·斯坎内尔（Terri Scannell）称，团体采购组织的作用就是“把各大医院的购买力整合起来，与供应商商定最优价格”。
虽然说在采购过程中，医院应该把治疗效果和病人健康放在首要位置，但其实它们每一步都会更多地考虑价格因素。盖乐维医疗咨询公司（Galloway Consulting）致力于为医疗卫生机构的执行官提供咨询服务，帮助其改善机构运营状况。最近刚从该公司退休的高级关联董事朱迪·米勒（Judy Miller）说：“大家都太关注成本问题了，任何高价产品都要经过严格的审批。”
米勒说道：“如果有人出于某种原因想要换用不同的产品，包括为了可持续发展，那么他们需要说明原因以及可能的支出。如果这种产品更加昂贵，那么通过审批的可能性不大，因为你需要证明这种产品对环境的改善作用，这就意味着要一层层向上解释，直至得到高层的认可。”她又补充道：“但可持续发展并不是高层会经常谈论的话题。”
不仅仅是价格因素
幸运的是，有利于可持续发展的产品通常都能够降低医疗卫生的成本，这一点越来越明显。一般而言，可持续发展即提高效率、减少浪费，所以首先应该从减少产品包装开始。减少包装可以从一开始就起到节约资源的作用，而且还能减少医院垃圾。这些变化虽小，但却大大减少了医院的成本支出。例如，强生公司在把速即纱（一种用于术后快速止血的纱状产品）由原来的折叠变为卷绕状，并去掉不必要的说明书之后，产品包装数量大幅减少。
正如耶鲁纽黑文医院（Yale New Haven Hospital）配套服务管理员克里斯蒂娜·德维托（Cristina DeVito）所发现的, 这种改变不仅有利于环保也节省了开支。德维托是该医院智慧工作委员会（Work Smart Committee）的一员，该委员会主席由医院院长兼首席运营官理查德·德阿奎拉（Richard D’Aquila）担任。德维托称：“委员会建立之初的任务主要是减少成本和提高效率，但后来我们发现可持续发展、减少成本与提高效率三者在很多方面都有重合。”于是，可持续发展成了委员会的另一项任务。德维托补充说：“如今，我们已经实现了在可持续发展的同时减少成本。”
其他许多公司也发现这样做既有利于环保又能保障公司收益。正如温格所说：“如果能做到减少成本的同时改善生态环境，就能实现双赢。”这可能就是为什么越来越多的医院倾向于购买绿色产品。强生公司于2012年进行的一项涉及307家医院决策者的调查显示，54%的医院在购买医疗器械及药物时会重点考虑环保因素。近期该调查显示，33%的采购合同已将环保因素纳入，据估计未来这一数字将达到40%。
以下是一些在环保方面取得成功的案例：
- 管理式医疗财团凯泽永久集团（Kaiser Permanente）采用了可以重复使用的关节镜导管，在该计划实施的前九个月内医疗器材总量便减少了320镑。
- 总部位于明尼阿波利斯（Minneapolis）的非营利性医疗机构美景医疗服务公司（Fairview Health Services）拥有8家附属医院和40多家初级医疗诊所。该公司十分苦恼运送药物时使用的聚苯乙烯泡沫塑料冷却器的回收问题。一个特别工作小组认为最佳的替代物是一种可以生物降解的冷却器，这种冷却器由玉米淀粉制成，可以在60天之内降解。使用这种冷却器之后，每年医疗垃圾中减少了40000个聚苯乙烯冷却器。
- 总部位于盐湖城的非营利性机构美国山间医疗保健公司（Intermountain Healthcare）拥有诊所，实验室及医疗中心共计400多个。该公司开发了一种闭环运输系统，在其中使用了可以循环利用的运输包装材料（包括托盘和板条箱）。这一系统不仅降低了碳排量，而且在总体减少了20%的硬纸板和其他包装垃圾，同时还节约了劳动力成本，更好地保证了产品在运输过程中的安全性，节省了物品存放空间。
- 制造商也在寻找节约成本和减少环境影响的方法。强生公司发起了一项名为Earthwards的环保产品发展项目，被列入该项目中的产品要满足环保、健康以及安全的广泛标准，项目还要就产品生命周期对环境的影响进行筛检。
能源密集型医院在促进节能环保时，最先做的通常是减少能源使用，其次就是减少浪费。不管是换用节能灯还是将一次性的医疗设备进行加工再利用，这些领域的投资回报期短而且收益可观。
但是正如其他行业内的环保人士所观察到的，医院所发现的双赢策略越多，就越难以把这些策略持续贯彻下去。这就解释了为什么越来越多的人对总体拥有成本（TCO）展现出了兴趣。这个概念简单易懂，即在比较相似产品时，不能只比较购进成本，还要包含其整个生命服务周期中产生的成本之和。
从基本情况看，产品的前期成本越高，使用寿命越长，因而后期维护等成本就相对少一些。产品使用过程中产生的成本，比如储藏、维护以及处理成本虽然并不明显，却真实地存在着，这就是PGH所说的“隐形成本”。如果在产品的整个生命服务周期中考虑进这些因素，那么价值的计算也就发生了变化。可循环使用的产品处理成本为零，但是购进成本可能很高，不过其总体拥有成本相对低一些。
在计算产品TCO时，要考虑很多变化的因素，计算过程十分复杂，所以不止一个机构开始研发TCO计算工具以简化计算过程。PGH和医疗资源与材料管理协会（the Association for Healthcare Resource & Materials Management）正在与业内同行合作研发TCO计算工具，这种工具将会在美国各大医院使用。PGH在公布其进展时称，“研发这样的计算工具时需要采用标准化方法，来衡量或计算这些公认的隐形环保成本。”
另一种可用工具即医院的购买力。对此温格举了一个例子，PVC（聚氯乙烯）静脉输液管，一般而言这些PVC输液管中都含有塑化剂以增强柔韧性。“问题在于所有的塑化剂，比如DEHP，都会扰乱人体内分泌系统，而且已被证明会致癌。”起初，当供应商向各医院提议使用价格稍高一些的非PVC/DHEP产品时，大多数医院并没有接受这一提议。温格说仅有几家医院的采购人员认为采购应该考虑产品的安全问题，并愿意支付更高价格购买这些更健康的产品。
但同时，温格指出，随着越来越多医院采纳这一提议，非PVC/DEHP输液管的需求与日俱增，制造商将扩大生产，降低单价。《健康医院倡议2012里程碑报告》（Healthier Hospitals Initiative 2012 Milestone Report）称：一个涵盖35家医院的医疗系统仅购买一个产品类别中的非PVC/DEHP设备就要花费1900多万美元。这表明医疗卫生行业可以利用其庞大的购买力推动安全产品的使用。如果一个医疗系统中的35家医院愿意做出财务承诺，购买含有健康化学品的医疗产品，那么可能整个行业都会效仿，推动健康医药产品的使用，这一潜在影响将是惊人的。”团体采购组织可以有效集中各医院的购买力。VHA公司的斯坎内尔指出：“随着需求增加，我们可以整合所有需求，从而降低价格。”
改善价格策略
价格因素固然重要，但也只是影响医院购买决策的诸多变量因素之一。一些大型医疗系统，比如耶鲁纽黑文医院，为其供应链上的员工提供了完善的评分程序，帮助他们在采购时权衡各种变量因素。凯泽永久医疗集团研发出一种用来评估产品持续性的记分卡。而在其他地方，委员会自己来完成这项艰难的评估工作。
为确保在评估时把产品可持续性因素考虑在内，医院、团体采购组织和其他机构都采用了环保采购方案（以下简称EPP方案）。
各机构EPP方案有所不同，但一般都包括一份该医院已通过的环境原则声明及其对不同类别产品的环境偏好清单。这些清单并非强制性的，只是以这种透明的方式让供应商了解客户做采购决策时会权衡哪些特定环境因素。
PGH发布了发展和实施EPP方案的十大步骤，并且协助成员实施每一步骤。但是，如果没有相关产品信息，即使是最完善的EPP方案也无法有效运行。早在2013年前，VHA公司就在一个单独的EPP目录中列举了一系列环保产品。就是在这个产品清单中，新生儿特护病房最终找到了性能安全的静脉输液管，保护早产儿不受有毒物质侵扰。但同时，VHA也意识到把产品信息放入一个独立的目录中，那些并非专门寻找此类信息的人可能不会接触到这些信息，甚至根本不会考虑这些产品。因而，斯坎内尔说：“我们决定，与其创建一个仅包含环保产品的独立目录，不如采用相反的方法。医院在采购时，难道不应该考虑所有产品的环境可持续性吗？”
即使可以获得产品信息，但如果制造商以不同的方式呈现这些信息，使医院难以在不同产品之间做出比较，那么也会造成误解。团体采购组织在把各环境因素编成目录时就遇到了这样的问题。有的团体采购组织可能会问某个产品是否含有某种特殊物质，而另一些可能关心的是这个产品是否不含有这种物质。这种情况下，两者得到的答案就截然相反了，如果第一个问题答“是”，那么第二个问题就要答“否”了。
温格说，为了解决这一状况，PGH与美国最大的5个团体采购组织通力合作，将“环境信息的公开方式以及签订合同时需要询问供应商的问题标准化”。斯坎内尔则说：这不仅使医院可以比较产品的环保属性，也“方便供应商提供信息，达到预期效果”。
医院以外的因素
虽然各医院的EPP方案可能已经提到了医院之外的环境危害，但在进行采购决策时，鲜有医院会真正考虑到这个大背景。但有一个著名的例外，即位于威斯康辛州的冈德森·路德医疗中心（Gundersen Lutheran Health System），人们谈到可持续性医疗时，经常会提到这家医院。冈德森·路德会医疗中心总裁杰弗里·汤普森（Jeffrey Thompson）说，冈德森所创造的令人称羡的环境记录都要归功于我们的使命。他说：“我们的使命就是提高我们所服务的社区的医疗水平，只有密切关注我们对环境的影响以及这种影响与疾病之间的关系，我们才能完成使命”。如果了解了冈德森的使命，就很容易理解冈德森为何放弃使用聚苯乙烯泡沫塑料。因为这种材料都是通过就地燃烧的方法处理的，会释放出有毒烟雾污染社区环境。
这种做决策时考虑社区利益的行为很少见。所幸《平价医疗法案》（Affordable Care Act）将从根本上改变了医院的收费方式，所以现状很快就会得到改善。之前，医院获得的费用很大程度上基于医院的医疗费用。医疗程序、药物使用和诊断次数越多，医院的收益越多。米勒说，以后将根据医院服务的人口数量支付医院费用。保险公司将根据每人/每社区/每月的形式为他们所服务的人群支付医院固定的保险数额。然后由医院自行决定怎样使用这些资金。
米勒解释说，虽然很多问题仍有待解决，但是如果采用了类似的方法，医院将“因改善病人的健康状况而得到奖励，而不像现在，医院因把病人留在医院里而得到奖励”。从这一点来看，冈德森医院的使命不仅令人钦佩，也是明智的。燃烧聚苯乙烯会危害社区居民的健康，使用或通过就地燃烧的方式来处理这类物质，就意味着医院的成本将增加，这在财政上也属于不负责任的举措。
这个新体系如何应对“外部效应”（即一个企业或组织所产生的的成本却由全社会来负担），这一问题尚未解决。以传统的水银血压计为例，根据国际无害医疗组织（Health Care Without Harm）的一份报告，用于处理医疗设备中水银垃圾的垃圾焚烧污染控制费一般为1009美元。这笔开销可以保护医院所在社区居民免受医院废弃化学品的伤害。既然医院收取费用来维持人们的健康，那么医院是否也应该负担这笔花销？如果不承担这笔费用，医院还有动力多花50美元购买一个非水银血压计吗？
其他外部成本由环境本身承担。伦敦一家研究机构图卡斯特（TruCost）帮助各组织了解其实际商业成本，从而更有效地利用资源。这家公司尤其关注“自然资本”，即由环境提供的用于商业的产品和服务，这些产品和服务的重要性常被低估。图卡斯特的高级副总裁莉比·伯尼克（Libby Bernick）说，图卡斯特收集了全世界4600个大公司的环境绩效指标，其中有200家来自卫生医疗领域。在沃顿会议上，她说：“关于医疗卫生我们最震惊的发现是，每获得一万亿收入就要花费280亿的自然资本。”
伯尼克说：“第二个发现是大多数自然成本，比如温室气体排放、水和空气的影响，都源于上游的供应环节。在卫生医疗行业，并不是每个人都会关注温室气体的排放，但是温室气体排放和能源使用有直接联系，而且各大公司肯定都希望减少这方面的成本。因为实际节约成本将贯穿整个供应链，所以讨论才正开始。”
这些讨论将如何进行，各医院如何才能长远地解决外部成本问题，这些都将在很大程度上决定我们用于人类健康的投资是改善还是损害了环境健康。
结语
1. 提高效率将提高底线收益，增强医疗持续性。因此当务之急是：节约能源和确定优先购买的产品，简化包装，提高医疗器械的重复使用和再加工比例。
2. 从长期来看，产品在其生命周期中节约的成本可以弥补其较高的前期成本。因此当务之急是：确定产品的总体拥有成本，主要包括存储成本、维修成本和处理费用等。PGH正在研发一个TCO计算工具。
3. 新医疗卫生条例的规定意味着医院可以通过维持人们的健康获得更多收益，而不是通过医治病人。因此当务之急是：购买可减少医院内部和外部健康风险的产品。
Join The Discussion
No Comments So Far