高调宣传‘多管齐下’：美国医疗保险改革是治病良方吗？

沃顿卫生保健学教授罗顿·罗伯特·伯恩斯(Lawton R. Burns)和马克·V·波利(Mark V. Pauly)最近根据最近二十年的数据，对《美国医疗保险改革法案》（又称《奥巴马医疗改革法案》）当中有关削减成本的部分进行了剖析。他们在《医疗保健》（Health Affairs）杂志上撰文发表了其研究成果，文章标题为《责任制医疗机构可能重蹈90年代整合交付网络之覆辙》"Accountable Care Organizations May Have Difficulty Avoiding the Failures of Integrated Delivery Networks of the 1990s"，文章作者给该文取了个更简短的标题：“注定要失败？”（译者注：IDNs(Integrated Delivery Networks)是美国在90年代设立的一种国际化的医疗机构采购供应服务模式，ACOs（Accountable Care Organizations）责任制医疗机构，是美国现行医改的一个新概念） 

伯恩斯教授和波利教授以前也合作过。早在2002年，他们就分析了克林顿政府第一届任期内提出的医疗改革提案，那些提案后来未获国会通过成为法律。他们后续又针对IDNs（克林顿时代的IDNs就相当于现在的奥巴马医改中的ACOs）撰写了书籍和文章。最新的这篇文章《责任制医疗机构可能重蹈90年代整合交付网络之覆辙》，从改进医疗服务质量和降低医疗成本的角度，将奥巴马医改的ACOs同克林顿时代的IDNs进行了比较。 

当时，政府试图通过IDN来协调医生、医院、疾病防控机构及医疗服务提供机构之间的关系，只是这种调控力度比之正规的医疗健康组织要宽松些。医院将初级保健医生的业务买断，再与专科医生以多种方式合资设立IDN，希望通过这种方法增加与医疗保险机构的谈判砝码，再通过保险精算的方式计算出每人次医疗服务的固定收费，用来取代医疗服务的单次收费。但是由于IDN未能从医疗服务买单方那里获得按人头计算的合同，不能说服执业医生改变他们的行医方式，尽管那些医生受雇于IDN。民众批评IDN只重视医疗服务的数量，而不重结果，推高了成本却忽视了医疗服务的质量。IDNs最终导致巨大的经济损失，从而被终止。 

责任制医疗机构(ACO)与IDN类似，也是想通过整合医疗资源的方式来降低成本、提高医疗服务质量。美国医疗保险和医疗扶助中心(CMS，医疗保险扶助及咨询服务的费用支付及清算机构)去年草拟并公布了设立ACO（由医院、医生和其他医疗服务提供者组成）的各项规则，作为设立该医疗协调机构的蓝图。美国的医疗保障部门为ACO提供资金支持，帮助其提高医疗服务水平，同时消除各种多余开支。 

但是伯恩斯教授和波利教授不相信责任制医疗机构能做到这一点。虽然他们的数据主要是针对美国医疗保险制度（Medicare），但是Medicare可以代表美国的整个医疗界。伯恩斯教授和波利教授在文章中指出：“在本文当中，我们提出了这样一个问题，那就是现在的医改方案和以前那些失败的模式相比，有什么不同之处？这些不同之处，这次是否足以带来更好的效果？”

他们最后得出结论，从克林顿时代IDN的失败教训来看，目前以责任制医疗机构为核心的新医改方案，前途亦不容乐观。 

利益相关者众多

伯恩斯教授接受邀请在西北大学凯洛格商学院的校友会上，就责任制医疗机构发表演讲，随后他们便开始了此次研究。伯恩斯教授表示：“我并没有先入为主的观点，是因为偶然的机会才开始此项研究的。”在2011年1月，他当时在位于海德拉巴的印度商学院教授一门全球模块课程，课程内容涉及印度的医疗体系。他当时正关注的是印度、而非美国的医疗保险制度发展。 

在2011年5月的凯洛格商学院演讲之前，伯恩斯教授花了三个月的时间研究责任制医疗机构，责任制医疗机构是整个医改的关键所在，认为在新的医改方案下，政府能够为数以百万计的未购买医疗保险的民众提供医疗服务，因为新的方案能够削减几十亿美元的成本。伯恩斯教授很快意识到，医疗服务协调、疾病防控和医疗健康信息技术等内容，是如此的似曾相识。他说：“我很快意识到，这些东西都是当时克林顿时代医改的内容。”他越看越觉得，奥巴马医改方案也是主要依靠削减成本来支撑，而这一点以前就证明了是行不通的。 

在伯恩斯教授的行为分析观点之上，波利教授从经济学家的角度对当前医改进行了分析。波利教授也同意伯恩斯教授的观点，对奥巴马医改方案持悲观态度。他说：“当目前为止，从ACO概念的自然演进过程来看，它难以力挽狂澜。”他给出了两个主要原因。第一，拥有足够的组织机构、资金和影响力来将医疗服务资源分配给广大患者的只有医院，但医院的职责，一般来说，是治疗病人。而保证全民健康则是一个完全不同的目标，要完成这个目标，需要有全新的角色和制度出现。 

第二个原因则看起来更加棘手。几十年来，所有削减医疗服务成本的巨大努力，都未获成功。研究者不断地问，为什么市场这只看不见的手，在其他消费领域都能起到提高效率的作用，但在医疗领域就失去了作用呢？在上世纪九十年代，医院也曾经试图提高效率、削减成本，但很少有成功的。部分原因是因为，医生都有着独立的、有时甚至冲突的工作时间安排。波利教授表示：“没人知道如何让医生和医院更好的合作。此外，医院和医生自己的医疗团体之间的地理距离，加深了双方之间的利益分歧。”

伯恩斯教授把这归咎于医疗体系缺乏总体的所有权。现在的医疗体系当中，利益相关者众多，大家利益各不一致，往往导致管理混乱，这个问题无人有力量解决。伯恩斯教授表示：“医改，顾名思义，肯定是要从各个利益相关者入手，来进行医疗体制改革，需要“多管齐下”。此外，一半的资金来自联邦政府。在医疗领域，政府是最大的消费者，又是价格制定者，在这样的情况下，你无法获得很高的市场效率。” 

波利教授认为，除非医院的管理层能够使所有的医疗服务人员（包括医生）都以更高效的方式工作，否则削减成本只是一种空谈。专家们把这种困境称为“竞争代理成本”及其他听起来很正式的术语。但是伯恩斯教授给出了一个更简明的解释。他说：“一个人的开支，就是另一个人的收入。”他的意思是，削减医疗成本，肯定就意味着医生的收入降低，这对于医疗制度的改革会产生巨大阻力。 

难以达到 “ 三重目标 ”

此外还存在其他阻碍降低医疗成本的障碍。非盈利性的医院缺乏削减成本、提高盈利的动力。医生为医院节约成本，他或她也得不到什么直接的好处。消费者（患者）也没什么兴趣来关心医疗成本，因为看病都是联邦医疗体系或保险公司买单。更糟糕的是，那些买了保险的患者，事关自己健康，往往都是挑最昂贵的医疗服务。为了降低医疗成本，很多保险公司都采用了按人次计费的方式，来代替传统的按服务计费方式。但是，那样的话，又可能导致医疗服务质量被忽视。保险公司，相对医院和医生而言，往往缺乏谈判的力量。 

医改支持者努力追求专家所称的“三重目标”：提高医疗质量、提高全民健康水平、降低医疗成本。但是伯恩斯教授和波利教授认为，如果把过去的经验作为序曲的话，这些目标没一个能实现。他们在文章中逐项阐述了成功的ACO所必备的基础特点和能力，发现这一切都有赖于：医生与医院的合作、与疾病防控部门的协作，建立以病人为中心的医疗点以及发达的医疗健康信息技术。

例如，他们的报告显示，在多个供应商之间协调医疗服务，其收益是非常令人失望的。在2002年，美国医疗保险和医疗扶助中心为美国医疗保险体系内的人群，斥资开设了15个医疗协调机构。只有三个起到了降低成本开支的作用，即使在这三个地方，除去协调费用后，美国医疗保险体系也没获得任何净成本节省。如今，这15家只剩一家还在运作。 

作者在报告中指出：“评估发现，对于慢性病患者而言，仅仅靠医疗服务协调，很难为美国医疗保险体系削减开支。此外，医疗费用中很大一块都用在了慢性病患者身上。 

那么‘疾病管理’又如何呢？这也是控制医疗成本的一个热门话题。” 波利教授和伯恩斯教授在文中指出：“不管从健康的角度，还是从钱的角度，目前医改方案的收效都甚微。国会预算办公室甚至都找不到足够的证据来证明，美国医疗保险体系的疾病管理项目能够自负盈亏。”

 我们再来看看另一个概念：以病人为中心的医疗点，这些医疗点由初级保健医生带队，对病人的医疗服务进行全面监督。这种做法的结果也是喜忧参半。作者表示，有证据表明，医疗点可以“在一段时间内改变成本趋势、达成三重目标，但仅是针对那些占主导地位、大型成熟的医疗保健网络，它们拥有众多员工、强大的机构管理和变革管理能力”。这些成果在规模较小的机构是看不到的，而这些小机构却恰恰消耗了美国绝大部分医疗资源。

同样，尽管在20世纪90年代以来，信息技术的能力和运用突飞猛进，但备受赞誉的健康信息技术带来的好处远不及倡导者宣传的那么多。伯恩斯和保利教授在报告中指出：“总体来说，有证据表明，要改善结果，信息技术是必要、非充分条件。”临床决策支持系统本应该帮助医生提升决策质量，减少医疗差错和规范治疗。但是作者指出：“电子诊断支持系统带来了多少好处？这方面的证据并不确凿，其部分原因是因为医生往往会忽视系统的意见。”

电子病历曾被喻为是一项能拯救医疗体系的重大进步，但作者对此同样悲观。他们看到了不同的结果，几乎没有证据表明，数字化病历能降低成本。事实上，员工的培训和实施甚至在七年内都会推高成本支出。作者认为，责任制医疗机构的许多其他因素也面临这种情况。

伯恩斯表示，奥巴马医疗改革宣称有两大特点：其一，将医疗保险的覆盖面扩大了三千万人，其二，通过责任制医疗机构带来的效率、节省的成本，来为那三千万人买单。但奥巴马医疗改革没有考虑历史经验，对此伯恩斯表示失望，并指出：“我们的论文表明，责任制医疗机构不但省不了钱，反而要花费很多钱。奥巴马医疗改革的花费会超出所有人的想象。通过对“奥巴马医疗改革软肋”的审视，我们会发现巨大的成本超支，而且病人或整个人口的医疗服务质量却不太可能提高。

美国医疗保险制度受益人当中的5％至10％，产生了美国医疗保险的大部分成本，伯恩斯认为：“我们应该针对这些人下功夫。针对每个人的、全局性的改变会带来过多的动荡，医疗体系难以承受。”