中国的医疗体系和改革：强化“铁三角”

美国宾夕法尼亚大学沃顿商学院和北大光华管理学院日前在北大举办了一门新的课程，题目是“中国的医疗体系和改革。”课程回顾了中国目前医疗行业的结构和运作，并讨论了中国医疗体系面临的种种问题和挑战。课程特意邀请了一些专家学者授课，探讨目前医疗行业内经历的一些重大变革，以及2009年医疗体系改革开始以来中国医疗行业内发生的转变。中国人口结构发展趋势和政府在医疗改革中发挥的角色等话题也将纳入到课程里面。课程也一并探讨了中美两国医疗体系的异同，尤其是两国共同面临的医疗改革问题。

课程由美国宾夕法尼亚大学沃顿商学院医疗管理系教授罗顿·罗伯特·伯恩斯博士，及中国北京大学光华管理学院刘国恩博士主授。

在课程结束后，伯恩斯教授和刘国恩教授接受了《中国卫生人才杂志》记者的采访，分享了他们对中国目前医疗行业现状和发展方向的看法，以及美国医疗体系可以借鉴中国参考的地方。

1. 沃顿商学院和北大光华管理学院将会开展一门新的课程 “ 中国的医疗体系和改革 ” 是基于什么目的，其合作意义如何？

伯恩斯教授： 沃顿商学院和光华管理学院是两所全球一流的商学院，双方强强联手，共同推动两校之间的科研和教学合作。2009年8月，我来到中国，走访了光华管理学院，这也是沃顿商学院教职员交流活动的一部分。其间我与刘教授会面，我们就两国正在进行的医疗改革进行了比较并交换了意见。

同时，沃顿商学院开始着手规划“全球模块课程”（GMC），学生将在这些课程中学习(a)处理其他国家的公司所面临的管理问题，(b)沃顿商学院的教师在这些国家现场授课，并(c)邀请当地的企业高管和决策者传授经验，此外还将组织学生前往附近的公司进行实地考察。GMC的理念是结合当地实访、课程概念以及新近出现的商业问题，为学生提供独特的综合学习体验。（更多详情请访问http://www.wharton.upenn.edu/global/gmc.cfm）

在光华管理学院开设的这门课程就是以这两方面的工作为基础，目标是让沃顿商学院和光华管理学院的MBA学生从系统性的角度看待中国的医疗体制，即系统考察这个体系内的支付方、提供方和生产方，以及各方对当前中国医疗融资和医疗服务领域的公共改革作何反应，又受到了何种影响。最近，我在海得拉巴的印度商学院也教过一门关于印度医疗体制的课程。中国和印度的经济发展很快，也有大量的MBA学生，因此中、印两国的医疗体制引起了学生的浓厚兴趣。

2. 伯恩斯教授，您认为中国医疗体系面临哪些问题和挑战？

伯恩斯： 中国在社会人口结构、经济和公共卫生方面正呈现几大显著发展趋势，这些趋势同时也给中国的医疗体制带来了供需挑战。社会人口结构的发展趋势包括快速城市化、人类历史上最大规模的国内人口迁移、人口出生率不断下降、人口平均寿命延长以及老龄人口的增长。这些趋势都要求中国的医疗体制扩充医院容量、扩大门诊服务能力并提供更多的长期护理和家庭护理替代方案。

经济方面的变化则包括中产阶级不断壮大、人均GDP不断增长、可支配收入不断增加、城乡收入差距不断拉大。这些因素都对医疗服务的质量、普及度和公平性提出了更高的要求。

在公共健康方面，中国如今正面临着和西方一样的问题：慢性病蔓延、生活方式普遍不良。此类疾病包括心脏病、高血压、中风、糖尿病和癌症。此外，中国人口的吸烟比例也很高，出现职业健康问题的工人也越来越多。最后，中国还有严重的环境问题亟待解决，包括污染（空气污染、水污染、土壤污染）和某些传染病的再发。

上述问题有很多都是盘根错节、相互关联的，解决每一个问题都需要在人力培训、基础设施扩建、医疗保险以及人口健康和预防保健方面进行大量投资。

3. 面对医疗市场的变革，您觉得中国的公立医院在管理和财务方面有哪些欠缺？

伯恩斯： 目前，中国的住院治疗服务几乎全部（90%以上）都由公立医疗机构提供。对公共财政拨款的严重依赖使医疗服务的成本、质量和普及受到了巨大影响，而这三项要素正是我们所说的医疗卫生“铁三角”。从上世纪七十年代末实施改革开始，医疗方面的财政拨款有所缩减，因为公共投资转投到了其他方面。医院面临营运成本的压力。为了解决医院经营资金短缺的问题，政府允许医院在使用高端治疗方法和提供高端服务（药品、器械、手术）时向患者收取更高的费用。更高的价格加上“按服务收费”的支付体制造成了过度开药和过度检查的问题。原因在于医师只能受雇于一家医院，而医院又用奖金鼓励医师多多使用这些昂贵的治疗方法。医疗服务提供者将医院之间的技术竞争与奖金挂钩，以吸引病患接受这些治疗并尽量增加这些疗法的使用率。这虽然增加了公立医院的收入，但同时也抬高了医疗成本，加重了患者的自费支付负担（因为医疗保险并不涵盖这些治疗项目），还可能因为提供了不必要的治疗而损害医疗质量。对患者而言，他们从中国各地涌向城市中能提供高科技医疗服务的三级医院，因为他们觉得这些医院能够提供更好的医疗服务，医师的水平也更高。这样一来，他们就绕过了当地医院和门诊（例如乡镇卫生所），造成这些医疗机构的资源利用不足，而城市医院却拥挤不堪。

这种情况导致了几个亟待解决的问题。为了分担城市公立医院的服务压力，城市和农村均需提高初级医疗服务的水平，这将有助解决成本上升和拥挤的问题。在过去十五年间才发展起来的私立医院加剧了医疗行业的竞争，这对公立医院也是有好处的。这样的竞争会迫使公营医院提高效率、消除腐败。规定医师只能在一家公立医院受雇执业的限制制度已经开始放宽，这就使私立医院能够建立起自己的医疗队伍。为此，相关部门需要让私立医院从冗繁的监管审批程序中解脱出来。城市医院也需要改变依靠出售高价药来维持运营的现状，在这方面可以采取两项措施，一是政府增加运营补贴，二是将药房与医院分离开来。

4. 有专家认为目前中国医疗设备的引进已经达到了一定的饱和度，请问您如何看待这一观点？

伯恩斯： 未来三年内（2012-2015），中国医疗技术产业的规模预计会从200亿美元增加到250亿美元，即增长约17%。其中，造影/诊断设备业务不仅是该行业最大的组成部分，而且也是增长最快的部分。这一增长有多个驱动因素。首先，2009年-2011年的改革将医疗保险覆盖面扩大到中国绝大部分人口，这就会刺激医疗服务需求的增长（目前已经是严重依赖医院服务），而城市化不足的地区则更是如此。其次，政府即将对医疗服务基础设施进行大量投资，以满足不断增长的需求。第三，政府同时也鼓励私人资本在中国的医疗体系中发挥更大的作用。

另外一个促进增长的因素就是中国医疗技术市场分散的局面。造影/诊断设备市场的高价值、高端业务被三家大型跨国公司把持，但占据着低价值市场的则是为数众多、市场份额很小的本土企业。三大跨国公司想要进入低端市场，同时本土公司也寻求进入高端市场。在市场结构分散的情况下，跨国公司可以通过渗透二、三线城市和小型县级医院来开辟增长空间。这些地区和医院可能会购买造影/诊断设备来满足不断增长的本地医疗需求，让病患无需到大城市接受此类检查。跨国公司也以与地方的本土公司开展合作和/或对其进行收购，以达到提高销售额的目的。

同时，跨国公司可能也要面临来自政府的阻力，例如限制其产品的独立定价权以及压低医疗成本（手段可能包括采用精密程度较低的设备）。政府对地方县级医院基础设施的资助还可能导致医院更倾向国内供应商，而不是跨国公司，因为产品采购要经过当地投标进行集体采购，而卫生部也鼓励使用本土品牌的产品。

5. 刘国恩教授，请问中美两国医疗体系存在的异同？以及两国共同面临的医疗改革问题？

刘国恩： 这是一个有意思的问题。我们感觉两国之间确实存在一些惊人的相似之处。两国都存在我们之前提到的“铁三角”格局：试图在医疗成本、质量和普及方面三管齐下、同见成效。讽刺的是，我们发现中国的医疗投入仅占GDP的5%（而美国约达17%），但却同样面临着医疗成本高昂且不断攀升的问题。两国对成本的关注是出于同样的原因：对普通消费者而言，自费医疗支出正越来越高，甚至会让患者倾家荡产。无论在中国还是美国，导致成本上升的因素都是一样的：使用（或者可能过度使用）昂贵的技术导致住院治疗费用居高不下，以及各医院浪费资源大搞竞争、竞相提供最新技术来吸引愿意为此买单的病患。

当然，除了不断攀升的成本外，两国之间还有其他相似之处。两国都担心付出的医疗投资最终得不到回报，确切说来，两国担忧的是以下问题：医疗服务的质量要么无据可查，要么受到质疑；医院医疗服务行政程序繁杂、花费高昂、亟待简化；医疗服务提供方在开出治疗方案时易于引发经济利益冲突；在两国均普及的按服务收费体制都鼓励医疗资源的过度使用。另外，两国都对专科医疗和初级医疗服务之间的失衡状况深感担忧，而且需要扩大初级医疗服务、试行向医疗服务提供者给付报酬的新方法（例如：捆绑式支付、按人计酬、按绩效支付）、加强患者的自我护理，以及解决日益增多的慢性疾病问题。

然而，两国之间的差异也同样显著。中国在医疗方面的人均投入明显更低，政府投入在全民医疗支出中所占的比例也小得多，私营保险业还处于起步阶段；自费支出虽然随着医改的推进而大大减少，但其比例在医疗支出中仍高居第一；医疗服务主要由公立医疗机构提供，而私立医疗机构则成为服务质量低下的代名词。这些都与美国的情况恰恰相反。

6 ．请问刘国恩教授，美国的医疗改革可以为中国目前的医疗改革提供哪些借鉴？

刘国恩： 自实施医疗改革以来，中国已经从美国吸取了若干经验。中国是一个如此庞大、如此多样化的国家，要二十二个省、四个直辖市、五个自治区和两个特别行政区统一推行一套中央制定的改革计划实属天方夜谭。因此，中国在部分城市和省份进行试点，尝试使用替代性的支付模式来鼓励医疗服务提供者提供高效的医疗服务。有了实验结果作为依据，中国就能更好地了解如何改革以“按服务收费”为主流的支付体系。美国走的也是同样的路子，即由CMS的创新中心资助开展试点项目。中国确实需要一支更强大的医疗服务研究队伍（美国已经建立了这样的队伍）来分析实验数据并就未来的发展方向提出建议。

同时，中国在某些方面也可以借鉴美国的创新成果，事实上，中国已经这样做了。例如，中国也采用了诊断相关分组（DRGs）的方式支付住院治疗费用，此外还在保险（例如：为医疗保险计划的新参保人员大宗采购医疗保险）和产品（例如：医院从厂家大批采购设备、医疗器械、药品和医疗手术用品）方面采取了集中采购模式。集体采购可以大幅提高中国医疗体系的效率。

7 ． 伯恩斯教授， 您如何看待中国医疗改革的走势？

伯恩斯： 目前，我们认为中国已经开始关注保险行业的改革，而改革的目标就是提高人口参保率，并希望通过降低收费来扩大医疗服务覆盖面。中国采取这种方法是出于多种原因。首先，在医疗保险和人均医疗支出方面，沿海大城市与国内其他城市之间存在严重的不平等现象。这些不平等现象加剧了公众的不满，进而威胁到构建和谐社会的理想和中国社会的稳定。而推行保险改革可以扩大基本保险参保范围，使之深入农村地区、基本覆盖所有人口。其次，医疗保险旨在刺激国内消费。过去几十年间，中国经济主要依赖出口；为了保持增长，国家需要拉动内需，而高昂的医疗成本、保险覆盖的不足（以及社会保障体制的缺乏）却阻碍了内需的扩大，并导致人口储蓄率居高不下。医疗保险的目的是减轻人们“储蓄防病”的顾虑，进而刺激消费。

接下来，后续的改革措施可能会着眼于主要城市之外的地级和乡镇级医疗服务能力建设。推行医疗保险与增加医疗机构容量相结合的做法将有望引导中国居民到资源充沛、费用低廉的本地医疗机构就诊，而无需到大城市里收费高昂的大医院去接受治疗。其他方面的改革可能会着重推动国内制造业在医疗产品和技术方面的发展。这些公司有一天也许能取代目前在高端医疗产品市场占据主导地位的跨国公司。

8.  您认为政府在医疗体制改革中应该发挥什么样的角色？

伯恩斯： 在我们看来，中国政府应从三个方面推进国家医疗改革。首先，在医疗融资方面继续发挥带头作用，通过保险费收入和保险服务管理来推行全民医疗保险计划。虽然中国人口的总体参保率已经超过95%，但还是有许多地方可以改进。政府需要对三大保险计划（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗保险）进行整合，同时逐步摆脱按服务收费(FFS)的医疗费用支付体制，在医疗服务提供者与患者之间建立更完善且互相兼容的激励支付模式。

其次，政府需要在监管和公共卫生方面进一步发挥主导作用并履行自身责任，相比之下，市场力量在这两个方面则缺乏优势。监管服务包括药品审批、给医疗机构和医疗专业人士发放医疗许可等等。而公共卫生服务则是以基于人口的政策干预为重心，具有十分积极的外部效应。具体包括疾病防控、卫生和安全、健康行为和教育以及母婴健康等等。

第三，针对一般医疗服务的提供，政府正在采取一系列面向市场的改革措施来增强供应能力并提高服务效率，以便更好地满足不断增长的需求。主要措施包括对三级医院和社区诊所进行垂直整合；解除医生只能在一家医疗机构坐诊的限制，让他们可以在多家医疗机构行医；将政府监管与公立医院的运营管理分离开来，并为私人资本进入医院市场提供政策支持。此外，“医疗改革十二五计划”还指出，应鼓励私立医院的发展，通过政策扶持来促进私立医院在高端市场上发挥更大的作用，同时公立医疗机构应该对城市社区、农村地区和偏远地区的医疗服务供应承担起更大的责任。