对任何为看医生需要等待数天甚至数周的人来说，“特约医疗”（concierge medicine）听上去都很有吸引力：只要支付额外的费用，病人通常当天便能约到医生，每天24小时都可以享受到医疗服务，此外，病人与医生会面的时间也更长，而且可以得到额外的预防性医学护理。提供特约医疗的医生称，这种服务方式能让他们摆脱保险公司强加给他们的束缚，并能让他们把时间用于给予病人需要的个性化照顾。而对此持怀疑态度的人则认为，特约医疗助长了一种两级系统的形成——虽然改善了少数人的医疗保健待遇，但让其他人的情况却变得更糟糕了。
“这是一种形成两级医疗的企图。”沃顿商学院医疗保健管理学教授马克·波利（Mark V. Pauly）谈到。“那些有能力付钱的人会得到医生面带微笑的更好治疗，而那些无力付钱的人则必须等待。”
特约医疗有时也被称为“精品店医疗”（boutique medicine）、“预付费医疗”（retainer-based medicine）或者“直接医疗”（direct care），这种医疗业务虽然规模尚小，但正在不断增长。这种医疗业务1996年发端于西雅图，当时，西雅图超音速（Seattle Supersonics）职业篮球队的前随队医生霍华德·马隆（Howard Maron）脱离了大约有3，000位病人的传统业务，并创办了一个名为MD2的项目，该项目只为大约50个预付费用的家庭提供医疗保健服务。美国私人医生学会（American Academy of Private Physicians，简称AAPP）——一个由提供特约医疗服务并收取医疗保健费用的医生构成的全国性协会——的数据显示，现在，在美国，提供特约医疗的医生在为近一百万病人提供服务。该学会估计，在全国范围内，提供特约医疗服务的医生，在短短18个月的时间里，就从大约2，400名增长到了大约3，500名。该学会预测，在接下来的三年中，每12到18个月，这些医生的数量就会翻一番。
该学会常务董事汤姆·布鲁（Tom Blue）谈到，特约医疗有很多不同的形式。大约75%的特约医疗医生依然坚守其传统医疗业务，但是，他们会从接受传统保险不予覆盖的特殊待遇、优先治疗和服务的少数病人身上挣取额外酬劳。在这个医生群体的另一端，则是完全放弃了与医疗保险计划（Medicare）、医疗补助计划（Medicaid）和保险公司关系的医生，他们建立起了专为愿意为医疗服务给付年费的病人服务的业务。依服务内容的不同，每年每人的费用从低到60美元到高达3万美元不等。大部分病人依然购买医疗保险，以便为特约医疗医生无法提供的特殊医疗服务付费。
对医生来说，特约医疗不一定意味着工作量更少，但是，这种更令他们满意的工作是能让他们建立起收益更多的业务。与传统医生不同的是，特约医疗医生会从与病人签订的合同中获得收入流，这种方式很像保险代理人或者预收费用的理财规划师的业务。如果特约医疗服务最终能被售出，那么，这种医疗业务就能带来更大的潜在收益。“毫无疑问，他们更能掌控自己的命运了。”布鲁谈到。“医疗业务和病人之间存在着实际的价值。”
对病人来说，特约医疗备受推崇的好处在于，医生有了更多的时间，能为他们提供更多享受医疗服务的机会。特约医生的“病人减少了80%到90%，所以，他们可以提供其他医生根本无法提供的医疗服务。”布鲁补充谈到，比如说，出诊、电子邮件咨询，以及医疗保险无法覆盖的更大规模的检查和预防性检查。
弗吉尼亚州里士满（Richmond）的特约医生兰迪·巴格森（Randy Baggesen）认为，预防疾病是特约医疗最重要的好处，他谈到，他经常诊断出早期病症，因为他的医疗服务专注于前沿的预防性治疗。巴格森为其提供的医疗服务每年收取3，300美元的费用，这些费用涵盖的常规治疗包括颈动脉内膜中层厚度（CIMT）测量等项检查，这是一种检测动脉壁粥样斑的超声波检查。有时候，这种检查被称为心脏影像检测，通常情况下，如果认为病人罹患心脏病的风险很低，那么，这项检测就不属医疗保险的覆盖范围，所以，大部分人都不会做这项检查。巴格森认为，问题在于，以目前的国家诊断指南判断，88%的心脏病受害者在发病的前一天都会被认为罹患这种疾病的风险为较低至中等，在所有心脏病患者中，75%的人都有正常的胆固醇水平，86%的人都能通过心脏病压力测试。“心脏病和中风应该是可以预防的。”他谈到。“我们总能诊断出亚临床期的血管疾病。”
沃顿商学院医疗保健管理学教授乔纳森·科尔斯塔德（Jonathan Kolstad）谈到，随着全国人口年龄的增长，随着富裕的婴儿潮一代对全面护理需求的增长，特约医疗也会不断发展。深受文件处理工作束缚的医生也发现，特约医疗服务的吸引力在日益增加。2011年8月的《健康事务》（Health Affairs）刊出的一项研究显示，在美国，医生每年处理保险公司索赔、承保范围以及账单的花费平均为82，975美元，一位助手每周要在每位医生身上花费20.6小时处理各种健康计划的问题。
“在编码和文件处理方面花费的时间多得让人难以置信。”科尔斯塔德谈到。特约医疗的增长“既是需求效应的反映，也是供给效应的反映。随着越来越多的人希望得到这样的医疗服务，医生也将其当作了一条获得自主权的途径。”
“ 脱离关系 ”
亚利桑那州图森市（Tucson）的一位特约医疗医生史蒂文·诺普（Steven D. Knope）就是这样一位医生，他开展的“完全预付费”（full-retainer）医疗业务与医疗保险计划、医疗补助计划和保险公司等第三方支付者“彻底脱离了关系”。他向每人核收的年费为6，000美元，为每对夫妇提供全部医疗服务的年费为1万美元。
2000年，在从事了10年的传统医疗工作，并对保险公司越发感到沮丧之后，他开始开展自己的医疗业务。“如果由卫生维护组织（HMO）控制医疗业务，那么，无论从哪点看，你都在为他们工作。他们设定费率，他们告诉你开具什么处方。”他谈到。“他们在我的收入流中占55%……那样的状况着实让我感到沮丧。”
当时，他的几位病人找到他，建议他转向特约医疗服务，“我对他们说：‘不，这种业务似乎有些精英化，而且看似缺乏职业道德。’”随着时间的流逝，他改变了最初的看法。“真正缺乏职业道德的是管理医疗业务的第三方系统，也就是分配医疗保健业务的公司。”
现在，诺普每天接诊12到15位病人，而不是30到40位病人，这让他有时间为退伍老兵和老年人提供无偿服务。他的业务由大约300位病人构成——其中的一半给付费用，而另一半“不支付任何费用，有时候会给我一只鸡。”有几位长期病人已年逾九旬，他们无力承担年费，但坚持每次就诊时给他5美元。“照顾富人没有什么不道德的，因为我们从事这种业务的所有人也都会照顾穷人。”他谈到。“让人惊奇的是现在我有了服务社区的时间。”
诺普认为，特约医疗是这个国家基层医疗医生日益短缺的一个解决之道。“我认为，让基层医疗富有吸引力的唯一方法，就是开展某些收费医疗服务。”他表示。“根本问题在于，人们不再在医学院校和医生的培训上投资，这让他们的生活很糟糕……对我来说，回到我们的根本，像任何其他专业人士一样——比如，像牙医、律师所说的：‘这是我的收费标准，这是我的成本。’——开展业务是合情合理的。”
沃顿商学院法律研究和商业伦理学教授阿诺德·罗索夫（Arnold "Skip" Rosoff）并不同意这种观点。他认为，特约医疗的发展会让人们对这个国家医疗保健系统存在的问题浑然不觉。很自然，有能力享受特约医疗的病人和选择提供这种医疗服务的医生，会对寻找有益于整个国家的解决方案越来越没兴趣，他认为。“将来会发展成为两级医疗保健系统。如果我们不解决我们没有基层医疗医生的问题，如果我们只是对开展特约医疗服务的人采用指标不治本的权宜之计……那么，你实际上就是在转移这个问题。”
“ 枪顶脑门 ” 的模式？
随着特约医疗的发展，人们对它的忧虑也在不断增长。有些保险公司已经终止了和特约医疗医生的合作，称他们的业务模式违背了保险协议。就特约医疗是否违背本州保险法的问题，有几个州也提出了质疑。美国健康和人类服务部（U.S. Department of Health and Human Services）监察长办公室（The Office of Inspector General）警告特约医疗医生，向医疗保险计划覆盖的病人收取“‘就诊费’或者‘管理费’，又让他们获得医疗保险计划覆盖的医疗服务”会被视为重复收费。
波利担心的是，如果越来越多的医生将特约医疗当作赢得医疗保险计划覆盖的病人的另一条途径，会产生什么后果。医疗保险计划已经陷入了困境，并减少了向医生支付的费用，这就让他们更不想诊治医疗保险计划覆盖的病人了。美国医学会（American Medical Association）2010年5月对超过9，000名医生进行的一项调查显示，17%的医生在其医疗业务中限制了医疗保险计划病人的数量。其主要理由在于：85%的医生称，医疗保险计划支付的费率过低，78%的医生称，将来削减支付的迫近威胁使医疗保险计划成了更不可靠的支付人。
“大部分医生依然收治医疗保险计划覆盖的病人，但是，越来越多的医生开始拒绝接受有医疗保险计划的新病人。”波利谈到。“如果医疗保险计划继续逼迫医生……那么，有些医生可能就会说：‘我对这个东西早就受够了。’”同时，如果更多的医生从传统医疗业务转向特约医疗服务，医生短缺的状况也会进一步恶化，因为病人可选的医生会越来越少。这会让非特约医疗病人看医生变得越发困难。
Concierge Choice Physicians的创始人韦恩·利普顿（Wayne Lipton）谈到，混合特约医疗模式可能是一种解决方案。这家设在纽约州洛克维尔中心（Rockville Centre）的私营公司，帮助医生在一种业务模式下将特约医疗和传统医疗服务整合起来。医生通常可以保留大约2，000位病人，但将其中的75到100位病人转为特约医疗阶层，他们每人每月为高阶医疗护理缴付150到200美元。比起将2，000位到3，000位病人的全部医疗服务都转变成特约医疗模式来，转变成这种模式的变化远没有那么剧烈，一名医生的特约医疗服务平均可接纳350位病人。
利普顿称，对病人来说，完全特约医疗服务是“枪顶脑门”的模式，病人要么必须支付特约医疗费用，要么就失去自己的医生，他们必须在两者之间做出选择。“在我看来，（完全特约医疗）这种模式有其固有的麻烦。”利普顿谈到。“如果我们将这种模式当作解决方案而大力推进，那么，我们就会面临病人要么有、要么就完全没有（特约医疗）的医疗环境。”
利普顿则指出，这种混合模式可以“让医疗系统重新平衡”。病人无需转换医生，就能选择特约医疗服务，而医生也能据此创造新收入流，同时，无需将病人打发走就能逐渐转向不那么繁忙的医疗服务。此外，如果病人无力承担费用，或者不想再享受特约医疗服务，他们也可以选择不再缴付特约医疗服务费。“他们并不是被永久性地束缚在这类服务上。”利普顿谈到。“他们还可以回到普通病人的群体中来。”
沃顿商学院医疗保健管理学教授盖伊·戴维（Guy David）则对此表示怀疑。虽然这种模式将每月的费用削减到100或200美元能让中产阶级也承付得起特约医疗服务（他谈到，这些费用比很多人每月买星巴克咖啡（Starbucks）花的钱还少。），但一名医生完成全职工作以后，给特约医疗病人提供的服务会有多大改善尚不清楚。这是个简单的数学问题，戴维谈到。“一名门诊工作非常繁忙的医生能为那些享有优先权的病人做什么呢？”戴维认为，在这种混合模式下，成为一位享受特约医疗服务的病人，可能就像一位旅客从飞机上的一个座位区换到另一个座位区——而不是从经济舱升级到头等舱。“如果这种模式对非特约医疗病人没有什么显著效果，那么，它对特约医疗病人的效果也不会显著。”
另一个可能的结果是：在这种模式下，非特约医疗病人的待遇可能会变差。有时候，当企业试图提供差异化服务时，它们不是把价格更高的服务做得更好，而是把价格更低的服务搞得更糟。戴维谈到了18世纪法国的一个经典案例，当时，一家铁路公司为了鼓励旅客购买价格更高的车票，他们把低价票车厢的厢顶去掉了。提供特约医疗服务的医生会不会对没有缴付额外服务费用的病人心怀怨恨，并进而在医疗保健服务上打折扣呢？戴维想知道的是：“一旦医生在医疗业务中采用了这种分级系统，你怎么制止这种行为呢？”
戴维强调说，特约医疗既不好也不坏，而是对医疗保健系统中存在的问题的自然反应。他认为，对这个国家来说，这并是个解决方案。“对3亿美国人来说，我并不认为特约医疗会成为一种全新的模式。”他表示。纳过税并缴付医疗保险费以后，大部分人已无力承付聘请（特约医疗医生）的费用了。“如果你想找一个在国家层面可持续运作的模式，那么显而易见的是，特约医疗是行不通的。”戴维谈到，之后，他又回到了那个航班的比喻：“你不能让每个人都坐在某个座位区。”
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