美國醫院需要購買的物品之多，著實令人吃驚，就連沃爾瑪和亞馬遜也不能與之相提並論。像屋頂板、靜脈輸液管、地板清潔劑、心臟導管等產品，醫院都需要購買。Practice Greenhealth（PGH）是一個專門服務於可持續醫療衛生機構的會員制組織。該組織稱，美國醫療衛生行業每年的支出超過2千億美元，而且隨著人口老齡化和人口數量的增加，這一數額還將繼續增長。
強生公司醫療器械和診斷部門可持續發展負責人埃羅·奧達巴西（Erol Odabasi）告訴與會者，在美國，醫院大樓消耗的能源比其他任何建築都要多，醫院的溫室氣體排放量占全國總排放量的8%，用水量也排在前十位。然而醫院購買的很多產品最後都變成了醫療垃圾，每年產生的垃圾多達590萬頓。
價格因素在採購中愈加重要
通常情況下，醫院各部門在採購之前會組織專人成立委員會，討論採購事項。比如，外科的醫生和護士會開會討論他們需要購買哪些物品，以及他們打算如何分配預算。各個科室的需求最終匯總到中央供應鏈或者是採購部門。
供應鏈的負責人一般會先在團體採購組織（GPO）提供的龐大資料庫中進行搜索。這些資料庫基本涵蓋了醫院需要的所有物品，以及供應商提供的每件物品資訊。採購負責人可以根據各類物品資訊做出明智的決定。
價格是醫院在採購產品時最重要的考慮因素之一。即使對於許多已經加入PGH的醫院來說，成本仍然是其採購時的主要考慮因素。PGH首席執行官蘿拉·溫格（Laura Wenger）稱：“隨著醫療衛生體系改革的推進以及醫療償還費用的減少，我們的許多會員醫院必須提高其內部運作的效率。因為這些醫院的收入並不見得真正增加了，所以它們必須著手減少部分開支。”
這解釋了為什麼94%的醫院都加入了團體採購組織。所謂團體採購組織，顧名思義，其作用就是整合所有成員的購買力，以此為條件促使供應商降低價格。VHA公司是團體採購組織領域的一個重要角色。該公司企業公民責任和可持續發展部負責人泰瑞·斯坎內爾（Terri Scannell）稱，團體採購組織的作用就是“把各大醫院的購買力整合起來，與供應商商定最優價格”。
雖然說在採購過程中，醫院應該把治療效果和病人健康放在首要位置，但其實它們每一步都會更多地考慮價格因素。蓋樂維醫療諮詢公司（Galloway Consulting）致力於為醫療衛生機構的執行官提供諮詢服務，説明其改善機構運營狀況。最近剛從該公司退休的高級關聯董事裘蒂·米勒（Judy Miller）說：“大家都太關注成本問題了，任何高價產品都要經過嚴格的審批。”
米勒說道：“如果有人出於某種原因想要換用不同的產品，包括為了可持續發展，那麼他們需要說明原因以及可能的支出。如果這種產品更加昂貴，那麼通過審批的可能性不大，因為你需要證明這種產品對環境的改善作用，這就意味著要一層層向上解釋，直至得到高層的認可。”她又補充道：“但可持續發展並不是高層會經常談論的話題。”
不僅僅是價格因素
幸運的是，有利於可持續發展的產品通常都能夠降低醫療衛生的成本，這一點越來越明顯。一般而言，可持續發展即提高效率、減少浪費，所以首先應該從減少產品包裝開始。減少包裝可以從一開始就起到節約資源的作用，而且還能減少醫院垃圾。這些變化雖小，但卻大大減少了醫院的成本支出。例如，強生公司在把速即紗（一種用於術後快速止血的紗狀產品）由原來的折疊變為捲繞狀，並去掉不必要的說明書之後，產品包裝數量大幅減少。
正如耶魯紐黑文醫院（Yale New Haven Hospital）配套服務管理員克莉絲蒂娜·德維托（Cristina DeVito）所發現的, 這種改變不僅有利於環保也節省了開支。德維托是該醫院智慧工作委員會（Work Smart Committee）的一員，該委員會主席由醫院院長兼首席運營官理查·德阿奎拉（Richard D’Aquila）擔任。德維托稱：“委員會建立之初的任務主要是減少成本和提高效率，但後來我們發現可持續發展、減少成本與提高效率三者在很多方面都有重合。”於是，可持續發展成了委員會的另一項任務。德維托補充說：“如今，我們已經實現了在可持續發展的同時減少成本。”
其他許多公司也發現這樣做既有利於環保又能保障公司收益。正如溫格所說：“如果能做到減少成本的同時改善生態環境，就能實現雙贏。”這可能就是為什麼越來越多的醫院傾向於購買綠色產品。強生公司於2012年進行的一項涉及307家醫院決策者的調查顯示，54%的醫院在購買醫療器械及藥物時會重點考慮環保因素。近期該調查顯示，33%的採購合同已將環保因素納入，據估計未來這一數字將達到40%。
以下是一些在環保方面取得成功的案例：
- 管理式醫療財團凱澤永久集團（Kaiser Permanente）採用了可以重複使用的關節鏡導管，在該計畫實施的前九個月內醫療器材總量便減少了320鎊。
- 總部位於明尼阿波利斯（Minneapolis）的非營利性醫療機構美景醫療服務公司（Fairview Health Services）擁有8家附屬醫院和40多家初級醫療診所。該公司十分苦惱運送藥物時使用的聚苯乙烯泡沫塑料冷卻器的回收問題。一個特別工作小組認為最佳的替代物是一種可以生物降解的冷卻器，這種冷卻器由玉米澱粉製成，可以在60天之內降解。使用這種冷卻器之後，每年醫療垃圾中減少了40000個聚苯乙烯冷卻器。
- 總部位於鹽湖城的非營利性機構美國山間醫療保健公司（Intermountain Healthcare）擁有診所，實驗室及醫療中心共計400多個。該公司開發了一種閉環運輸系統，在其中使用了可以迴圈利用的運輸包裝材料（包括託盤和板條箱）。這一系統不僅降低了碳排量，而且在總體減少了20%的硬紙板和其他包裝垃圾，同時還節約了勞動力成本，更好地保證了產品在運輸過程中的安全性，節省了物品存放空間。
- 製造商也在尋找節約成本和減少環境影響的方法。強生公司發起了一項名為Earthwards的環保產品發展專案，被列入該專案中的產品要滿足環保、健康以及安全的廣泛標準，專案還要就產品生命週期對環境的影響進行篩檢。
能源密集型醫院在促進節能環保時，最先做的通常是減少能源使用，其次就是減少浪費。不管是換用節能燈還是將一次性的醫療設備進行加工再利用，這些領域的投資回報期短而且收益可觀。
但是正如其他行業內的環保人士所觀察到的，醫院所發現的雙贏策略越多，就越難以把這些策略持續貫徹下去。這就解釋了為什麼越來越多的人對總體擁有成本（TCO）展現出了興趣。這個概念簡單易懂，即在比較相似產品時，不能只比較購進成本，還要包含其整個生命服務週期中產生的成本之和。
從基本情況看，產品的前期成本越高，使用壽命越長，因而後期維護等成本就相對少一些。產品使用過程中產生的成本，比如儲藏、維護以及處理成本雖然並不明顯，卻真實地存在著，這就是PGH所說的“隱形成本”。如果在產品的整個生命服務週期中考慮進這些因素，那麼價值的計算也就發生了變化。可迴圈使用的產品處理成本為零，但是購進成本可能很高，不過其總體擁有成本相對低一些。
在計算產品TCO時，要考慮很多變化的因素，計算過程十分複雜，所以不止一個機構開始研發TCO計算工具以簡化計算過程。PGH和醫療資源與材料管理協會（the Association for Healthcare Resource & Materials Management）正在與業內同行合作研發TCO計算工具，這種工具將會在美國各大醫院使用。PGH在公佈其進展時稱，“研發這樣的計算工具時需要採用標準化方法，來衡量或計算這些公認的隱形環保成本。”
另一種可用工具即醫院的購買力。對此溫格舉了一個例子，PVC（聚氯乙烯）靜脈輸液管，一般而言這些PVC輸液管中都含有塑化劑以增強柔韌性。“問題在於所有的塑化劑，比如DEHP，都會擾亂人體內分泌系統，而且已被證明會致癌。”起初，當供應商向各醫院提議使用價格稍高一些的非PVC/DHEP產品時，大多數醫院並沒有接受這一提議。溫格說僅有幾家醫院的採購人員認為採購應該考慮產品的安全問題，並願意支付更高價格購買這些更健康的產品。
但同時，溫格指出，隨著越來越多醫院採納這一提議，非PVC/DEHP輸液管的需求與日俱增，製造商將擴大生產，降低單價。《健康醫院倡議2012里程碑報告》（Healthier Hospitals Initiative 2012 Milestone Report）稱：一個涵蓋35家醫院的醫療系統僅購買一個產品類別中的非PVC/DEHP設備就要花費1900多萬美元。這表明醫療衛生行業可以利用其龐大的購買力推動安全產品的使用。如果一個醫療系統中的35家醫院願意做出財務承諾，購買含有健康化學品的醫療產品，那麼可能整個行業都會效仿，推動健康醫藥產品的使用，這一潛在影響將是驚人的。”團體採購組織可以有效集中各醫院的購買力。VHA公司的斯坎內爾指出：“隨著需求增加，我們可以整合所有需求，從而降低價格。”
改善價格策略
價格因素固然重要，但也只是影響醫院購買決策的諸多變數因素之一。一些大型醫療系統，比如耶魯紐黑文醫院，為其供應鏈上的員工提供了完善的評分程式，説明他們在採購時權衡各種變數因素。凱澤永久醫療集團研發出一種用來評估產品持續性的記分卡。而在其他地方，委員會自己來完成這項艱難的評估工作。
為確保在評估時把產品可持續性因素考慮在內，醫院、團體採購組織和其他機構都採用了環保採購方案（以下簡稱EPP方案）。
各機構EPP方案有所不同，但一般都包括一份該醫院已通過的環境原則聲明及其對不同類別產品的環境偏好清單。這些清單並非強制性的，只是以這種透明的方式讓供應商瞭解客戶做採購決策時會權衡哪些特定環境因素。
PGH發佈了發展和實施EPP方案的十大步驟，並且協助成員實施每一步驟。但是，如果沒有相關產品資訊，即使是最完善的EPP方案也無法有效運行。早在2013年前，VHA公司就在一個單獨的EPP目錄中列舉了一系列環保產品。就是在這個產品清單中，新生兒特護病房最終找到了性能安全的靜脈輸液管，保護早產兒不受有毒物質侵擾。但同時，VHA也意識到把產品資訊放入一個獨立的目錄中，那些並非專門尋找此類資訊的人可能不會接觸到這些資訊，甚至根本不會考慮這些產品。因而，斯坎內爾說：“我們決定，與其創建一個僅包含環保產品的獨立目錄，不如採用相反的方法。醫院在採購時，難道不應該考慮所有產品的環境可持續性嗎？”
即使可以獲得產品資訊，但如果製造商以不同的方式呈現這些資訊，使醫院難以在不同產品之間做出比較，那麼也會造成誤解。團體採購組織在把各環境因素編成目錄時就遇到了這樣的問題。有的團體採購組織可能會問某個產品是否含有某種特殊物質，而另一些可能關心的是這個產品是否不含有這種物質。這種情況下，兩者得到的答案就截然相反了，如果第一個問題答“是”，那麼第二個問題就要答“否”了。
溫格說，為了解決這一狀況，PGH與美國最大的5個團體採購組織通力合作，將“環境資訊的公開方式以及簽訂合同時需要詢問供應商的問題標準化”。斯坎內爾則說：這不僅使醫院可以比較產品的環保屬性，也“方便供應商提供資訊，達到預期效果”。
醫院以外的因素
雖然各醫院的EPP方案可能已經提到了醫院之外的環境危害，但在進行採購決策時，鮮有醫院會真正考慮到這個大背景。但有一個著名的例外，即位于威斯康辛州的岡德森·路德醫療中心（Gundersen Lutheran Health System），人們談到可持續性醫療時，經常會提到這家醫院。岡德森·路德會醫療中心總裁傑佛瑞·湯普森（Jeffrey Thompson）說，岡德森所創造的令人稱羨的環境記錄都要歸功於我們的使命。他說：“我們的使命就是提高我們所服務的社區的醫療水準，只有密切關注我們對環境的影響以及這種影響與疾病之間的關係，我們才能完成使命”。如果瞭解了岡德森的使命，就很容易理解岡德森為何放棄使用聚苯乙烯泡沫塑料。因為這種材料都是通過就地燃燒的方法處理的，會釋放出有毒煙霧污染社區環境。
這種做決策時考慮社區利益的行為很少見。所幸《平價醫療法案》（Affordable Care Act）將從根本上改變了醫院的收費方式，所以現狀很快就會得到改善。之前，醫院獲得的費用很大程度上基於醫院的醫療費用。醫療程式、藥物使用和診斷次數越多，醫院的收益越多。米勒說，以後將根據醫院服務的人口數量支付醫院費用。保險公司將根據每人/每社區/每月的形式為他們所服務的人群支付醫院固定的保險數額。然後由醫院自行決定怎樣使用這些資金。
米勒解釋說，雖然很多問題仍有待解決，但是如果採用了類似的方法，醫院將“因改善病人的健康狀況而得到獎勵，而不像現在，醫院因把病人留在醫院裡而得到獎勵”。從這一點來看，岡德森醫院的使命不僅令人欽佩，也是明智的。燃燒聚苯乙烯會危害社區居民的健康，使用或通過就地燃燒的方式來處理這類物質，就意味著醫院的成本將增加，這在財政上也屬於不負責任的舉措。
這個新體系如何應對“外部效應”（即一個企業或組織所產生的的成本卻由全社會來負擔），這一問題尚未解決。以傳統的水銀血壓計為例，根據國際無害醫療組織（Health Care Without Harm）的一份報告，用於處理醫療設備中水銀垃圾的垃圾焚燒污染控制費一般為1009美元。這筆開銷可以保護醫院所在社區居民免受醫院廢棄化學品的傷害。既然醫院收取費用來維持人們的健康，那麼醫院是否也應該負擔這筆花銷？如果不承擔這筆費用，醫院還有動力多花50美元購買一個非水銀血壓計嗎？
其他外部成本由環境本身承擔。倫敦一家研究機構圖卡斯特（TruCost）説明各組織瞭解其實際商業成本，從而更有效地利用資源。這家公司尤其關注“自然資本”，即由環境提供的用於商業的產品和服務，這些產品和服務的重要性常被低估。圖卡斯特的高級副總裁莉比·伯尼克（Libby Bernick）說，圖卡斯特收集了全世界4600個大公司的環境績效指標，其中有200家來自衛生醫療領域。在沃頓會議上，她說：“關於醫療衛生我們最震驚的發現是，每獲得一萬億收入就要花費280億的自然資本。”
伯尼克說：“第二個發現是大多數自然成本，比如溫室氣體排放、水和空氣的影響，都源於上游的供應環節。在衛生醫療行業，並不是每個人都會關注溫室氣體的排放，但是溫室氣體排放和能源使用有直接聯繫，而且各大公司肯定都希望減少這方面的成本。因為實際節約成本將貫穿整個供應鏈，所以討論才正開始。”
這些討論將如何進行，各醫院如何才能長遠地解決外部成本問題，這些都將在很大程度上決定我們用於人類健康的投資是改善還是損害了環境健康。
結語
1. 提高效率將提高底線收益，增強醫療持續性。因此當務之急是：節約能源和確定優先購買的產品，簡化包裝，提高醫療器械的重複使用和再加工比例。
2. 從長期來看，產品在其生命週期中節約的成本可以彌補其較高的前期成本。因此當務之急是：確定產品的總體擁有成本，主要包括存儲成本、維修成本和處理費用等。PGH正在研發一個TCO計算工具。
3. 新醫療衛生條例的規定意味著醫院可以通過維持人們的健康獲得更多收益，而不是通過醫治病人。因此當務之急是：購買可減少醫院內部和外部健康風險的產品。
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