醫療改革中一個令人痛苦的核心問題是：生命到底價值幾何？
沃頓商學院一項基於聯邦醫療保險中腎臟透析資料的新研究報告顯示，平均壽命成本——每增加一年的品質生命大約花費129,090美元——比以前的研究結果要高。也許更為重要的是，這項報告還研究了所有接受透析病人的治療成本效益，希望能為醫療業的決策提供依據。
當下美國總統大選候選人再次熱議全民醫保課題，沃頓商學院運營和資訊管理教授克裏斯·P·李（Chris P. Lee）希望，自己與他人合寫的研究論文《生命價值的經驗評估：對腎透析成本效益標準的新研究》（An Empiric Estimate of the Value of Life: Updating the Renal Dialysis Cost-effectiveness Standard）可以為政策制定者指引方向，以便他們能盡可能合理地配置稀缺的醫療資源。該論文將會刊登在下一期的《健康價值（Value in Health）》雜誌上。
“醫療服務成本迅速上漲，人們普遍認為，醫療費用上漲，大部分來自價格昂貴但療效不甚了了的醫療技術，”李教授說到。“我們不禁要問，‘這些代價昂貴的醫療服務是否帶來了應有的效益？’”
腎臟透析是美國政府的老齡醫療計畫聯邦醫療保險（Medicare）向所有慢性腎衰竭病人，無論年齡，提供的治療服務。腎臟透析早在上世紀70年代便付諸實施。長期以來，醫療經濟學家將此項政策認定為全民醫療保險的模範試驗田，是社會對於人類生命賦予價值的範例。
李教授與論文的共同作者，斯坦福大學醫藥系腎病科的格蘭·M·切爾托（Glenn M. Chertow）、斯坦福大學商學院的斯蒂法諾斯·A·澤尼奧斯（Stefanos A. Zenios），共同研究了大約超過百萬份患者的病歷。他們的研究結果顯示，相對於其他不太昂貴的治療手段，當前情況下透析治療手段不斷提高的成本效益，是每年61,294美元或每一年的品質生命（Quality-Adjusted Year of Life, QALY）需花費129,090美元。（QALY兼顧生命延續和生存品質兩方面）
但是，治療成本的效益在人群中的分佈是很寬的。研究人員發現，對於治療費用最低的那一部分人群，每增加一年品質生命需要花費65,496美元；而對於治療費用最高的那一群人，通常是年長、患有慢性疾病以及腎病晚期的人，這一花銷高達488,360美元。
“我想那些醫療經濟學家和堅持主張政府提供醫療服務的人們可能無法論證，一年的生命需要50萬美元是合理的，”李指出。“這會大大提高我們的醫療保健開支—大約是我們現在開支的10到15倍。很顯然，那是不現實的。”
李教授指出，對於90%的病人，維持一年品質生命的成本是240,000美元。實際上，如果這被設定成為一個門檻的話，那麼90%的病人所需費用只是那些重病人治療成本的一半，而對於那些重病人來說，昂貴的醫療開支並不能大幅度改善生存品質或延長生命。李補充說，有關醫保覆蓋範圍的決策通常是由醫療團體做出的。這些醫療團體中多是些經驗豐富而又心地善良的專業人士，他們對定量分析不熟悉，往往會忽視醫療資料中所隱含的含義。
論文指出，直到目前，廣為接受並使用的一年品質生命的價值是5萬美元。而這一資料也是根據對腎臟透析病人研究得來的，它是1984年一項對加拿大某醫療中心44名患者，1年醫療費用分類跟蹤得來的。更近的一份研究結果將這一標準提升到每年93,500美元，將原先的資料調整到2002年美元的購買力水準。
李教授說，這項沃頓商學院和斯坦福大學共同完成的研究成果，用當下的治療條件和新的成本資料充實了這套腎病研究方法。“長期以來，有關腎臟透析的成本標準是5萬美元，但這一資料並不能反映出目前的科技發展和腎臟透析實踐的發展水準。”
李教授和他的研究班子使用的資料來自美國腎病資料系統（United States Renal Data System ，簡稱USRDS），包含有從1996到2003年間大約50多萬腎臟透析病人的治療結果和成本資訊，還有同期159,616例的腎臟移植案例。
該論文還將醫療上通過腎臟透析延長生命的價值這一模型，應用到了醫療界以外需要計算生命價值的行業中。
例如，論文中指出，是否願意應聘伊拉克承包商職位，就涉及到在伊工作每一年生命的貨幣價值。假設在伊工作的每年死亡風險是0.004而美國同類工作的工資是每年3萬美元，那麼這個在伊承包商的工作崗位就應該每年支付25萬美元。論文還指出近期一項有關職業風險的調查顯示，根據人們所從事職業的風險高低，每年職業風險工資從50萬到2100萬美元不等。
論文中還提到結論的另外一個用途，即根據非醫療行業中，例如職業健康、交通安全或環境危害控制的領域中救助生命所需的必要成本。使用論文所述方法，估計出來交通專案中每生命年需5.6萬美元到環境專案中每生命年需要420萬美元的天價。
論文指出：“儘管尚未有一種方法能準確衡量個人生命的準確價值，但是上述這些預測手段卻能避免因使用勞動力市場資料或依靠個人選擇作為依據的預測手段會遇到的問題。使用個人選擇，往往會涉及一些有限的小風險，而人們又會傾向於高估這些小風險。”
隱性和顯性的配給
論文中承認，當論及醫療保健問題時，談及生命的價值將會引發公眾的道德擔憂。李教授注意到，俄勒岡州政府曾試圖在州醫療補助計畫（Medicaid）中推廣節約成本計畫，但此提議招致公眾強烈的反對。
“在美國，人們仍不能接受醫療保健資源需要定量供應的現實趨勢，”李教授說到。“另一方面，事實是，只要資源有限—這是問題的關鍵—人們就必須量體裁衣，無論是公開的，還是私下的。對各種治療手段的成本有效性進行評估，以便作出醫保覆蓋範圍的決策，這就是公開的定量。如果行不通的話，那只好在私下裏做定量工作，畢竟醫療補助計畫的預算是有限的，不能覆蓋所有的方面。最終，人們不能得到所有他們想要的。而不公開的定量分析機制將更加模糊。”李指出，所謂醫療補助計畫的覆蓋面，是根據以下這條原則來執行的：即病人接受的治療必須是“必要且合理的。”
“[“必要且合理的”]這個神奇的表達，一直都是這個國家醫療保險服務覆蓋面的出發點，”李教授說到。他補充道，如果不去評估治療手段所帶來的好處，那麼也就無從談起哪些手段是必要的或合理的。“這個表述完全有賴於如何詮釋。由於個人的主觀性，我們甚至不知道我們的決策是否建立在客觀的醫療效果基礎上。”
李教授將自己研究得出的129,090美元這個數字與如英、澳等其他國家正在使用的50,000到100,000美元的標準做了比較。英國和澳大利亞兩國都是由醫療保健系統來決定醫保範圍的。他補充道，世界衛生組織提出的傷殘調整期望壽命（disability-adjusted life year）的價值是108,609美元，即便其他國家在考慮自家醫療保險範圍時採用了這一“類似官方的”標準，它們在實施過程中也並非十分嚴格的。儘管很多國家傾向于全民醫保，美國仍然青睞市場導向的系統。“但是，這也沒有達到我們所期望的那種狀態。我們現在可能應該重新考慮這一方式的正負面影響了，”李表示。
事實上，有關醫療補助計畫中的處方藥品專案（D部分）成本的討論反映出一個問題，論文指出，單憑臨床效果，而不計成本地討論醫療保險問題從長期來看是不切實際的。一些研究人員認為應該從藥品的成本和療效的標準出發，來確定醫療保險覆蓋範圍。論文指出，新的醫療技術，如其成本效益在每增加一個品質生命年5萬到10萬美元之間，當然可以入選醫療保險範疇，而那些成本效益高於這一標準的，則太貴了。
成本收益太低
論文中談到要根據美國政治哲學家約翰·羅爾斯（John Rawls）提倡的社會正義，來設定治療的門檻。羅爾斯曾提出正義的定義有很多方面，包括對於社會最弱勢人群的保護。但李教授在論文中對羅爾斯的論點有所補充，因為醫療成本有效性的範圍過於廣泛，醫保系統不可能負擔起用最貴的辦法去救治所有人。在這種無法負擔所有人醫療開銷的系統中追求提供最大限度的醫療服務，其結果就是有些人不得不被排除在外。
“羅爾斯提倡的保護社會中最弱勢群體的正義非常高貴，但是實際實施起來，卻困難重重，”李認為。“如果我們負擔起眼下所有病情最重和成本效率最低的病人的治療，那麼社會將不得不為延長幾乎是無法察覺的人類壽命而付出大量社會資源—這種壽命延長在數量上也不過以小時或分鐘來計算，尤其是到病患臨終前。當資源稀缺而成本迅速上揚，這種狀況最終將難以維繫，這將意味著還有那些原本可以從同數量醫療資源中獲益更多的人，將不得不因醫保系統資源耗盡而失去保障。”
“我們在研究過程中意識到，對羅爾斯所提倡的社會正義的更現實和現代意義的理解應該是醫保系統到底能負擔人口中多少百分比，而不是把重點放在那些我們幾乎負擔不起的生命行將結束和費用最昂貴（成本效率低）的病患，”李說道。
此項研究對企業界有幾方面的意義，包括雇主和雇員健康福利、醫療保險覆蓋面和醫療事故的案例。“對於員工來說，醫療成本不斷上升，但是雇主承擔的費用也在上升，”他說道。“當前醫療保險費用如此高昂，部分是因為其覆蓋程度。事實上，有很多治療措施成本很高，但療效卻很低。”李問到，什麼時候能證明一人可以資助滿足其他人的需求和願望？“那麼核心問題是‘任何一項保健計畫或雇主該如何確定保障的範圍，以及在什麼時候我們可以說相對于成本來說，這一覆蓋計畫所獲得的收益太小？’”
為此，論文“以腎臟透析案例為基礎提出了一套可行的標準，”李教授說道。“在某種程度上，我們，作為一個社會，相信腎臟透析資料—以其特殊的歷史地位—可以為醫保範圍決策提供可信的基礎。論文中的一些結論可以為實際的決策作參考。儘管129,090美元這個數字比目前業界經常引用的5萬美元的老標準要高很多，但是使用129,090美元這個標準並不必然意味著我們的醫保支出會比現有實際水準高很多。這一標準的意義是我們只是用腎臟透析的資料資源作為參考來判定那些醫保措施是成本有效的，哪些不是。它為我們提供了一套使得稀缺資源分配更加理性的做法。”
李<SPAN lang=ZH-TW style="FONT-SIZE: 10pt; FONT-FAMILY: PMingLiU; ms
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