为健全医疗决策开剂良方：从定义“风险”开始

每当人们谈及医学与健康，“风险”一词便时常会冒出来：“心脏病会给我带来怎样的风险？乳癌呢？”“我死于手术并发症的几率大吗？我对药物产生危险性过敏反应的风险有多大？”沃顿商学院保健系教授马克·V·波利（Mark V. Pauly）认为，消费者对“风险”的理解和那些医疗或保险专家未必相同，而这种不同将很有可能导致后者做出不适当的保健决策甚至是错误的决定。

在《健康事务》（Health Affairs）杂志2007年5月/ 6月号上，波利教授从经济学角度阐述了对“风险”一词的看法。他认为，当谈及健康和医务政策时，这个概念时常被人误解。他写道：“我们描述健康、卫生保健和医疗费用时所用的语言有时会妨碍人们进行冷静的思考，有时也（隐约）反映了各种截然不同的思维方式。关于这一点，最好的例子莫过于‘风险’一词的用法。人们进行政策讨论时会谈到医学干预的‘利弊间的平衡’，会谈到通过保险‘共担风险’，会谈到临床决策中的‘分析风险’，看起来，好像多数情况下人们对于‘风险’一词的含义已达成了共识，但实际上在使用这个简单的词时却是五花八门。”

波利教授认为，虽然对于风险的认识不足可能会使消费者做出令他们一时满意的决定，但最终他们的健康前景只会更加糟糕，也更有可能陷入经济危机，而避免这一切的办法就是遵循一种名为“期望效用极大化”（Expected Utility Maximization）的模式。期望效用（EU）模式主要为经济学家和决策理论家所用，它将风险展望视为各种可能结果的一个加权平均值，其中权即为各种可能性，而值就是消费者在各种情况下对于健康变化所赋予的效用值。

例如，这种模式可用来决定购买哪种保单更佳——是购买垫底费高、但一旦有需求即能提供极好的灾祸保险的保单，还是垫底费低、更多用于支付日常低端费用（如医生就诊费）的保单？

波利教授题为《从经济学角度看卫生保健中的利与弊》（Risks and Benefits in Health Care: The View from Economics）的文章源于他打算组织一次会议，讨论风险的方方面面。他特别感兴趣的是如何在公共领域消除人们对风险的感性认识和误解，这些公共领域包括制定“联邦医疗保险处方药计划”，以及广为流传的为没有参加保险和保险额不足的美国人提供保证金的许多建议。

波利教授认为，“在民主政体中，专家们难以摒弃公民的错误观念，尤其是对于风险的错误认识。公共政策的关键问题就在于政府在制定干预措施时应选择何种政策。”立法者是应该推崇一种经济上合理的解决办法呢——这种办法也许最终只会使小部分选民受益，也许仅在事后才会发挥效用——还是应该采取一种经济上并非最理想，但会令广大选民满意的政策？

完全之策何其难

波利教授指出，风险从其定义来说，包含了不确定性和使人忧虑不安的某些因素。他写道：“并不是因为人们不喜欢糟糕的结果，准确地说，人们是不喜欢无法预知结果将会怎样。在健康和卫生保健事业中，风险无处不在。我也无法预知自己将来的健康状况会是怎样，不知道是否会遭遇某种事故或是染上某种疾病。万一我病了，我也无法确切地知道药物治疗或其它疗法的效果如何；我希望能达到最佳效果，但我也明白，负面影响也可能会随之而来。再者，从经济角度来看，我也无法预料自己的医疗费开支会有多少。”

波利教授认为，虽然经济学家用期望效用（EU）模式解释人们在有风险的情况下倾向于如何做出决定，但在“现实生活中人们往往并不会那样做”。当患者面对多种药物治疗和其它疗法需要做出选择时（例如，是选用一种试验性药品，还是选择一种标准疗法），当他们决定是否要购买健康保险，或是当他们选择保险的种类和级别时，他们往往都会误解风险的含义。

他说，消费者似乎更看重那种更有可能偿还保险金，使他们的投资得到回报的保险。另一种不同的观点是将健康保险视为预防重大疾病风险的保障，这些重大疾病或许不会发生，但一旦发生便有可能使患者沦落到财务破产的境地。

他指出，一些人也许会想，“我付了这么多年的保险费，却几乎从未用过，这真是个错误的决定。”经济学的期望效用模式却认为，“不，那并非一个错误的决定，因为一旦某件重大事件发生，你将从保险中受益匪浅，这样也就弥补了你多年来只付款无回报的损失了。”

虽然多数保险政策还是提供诸如病人住院治疗之类的高额保险项目，但也有少数健康计划正试图吸引那些未参加保险的低收入工人，他们只需支付低额保险费，便能享受到一些他们可能更需要的门诊病人的服务，而那些昂贵的医院费用不列入保险范围内，或者只有部分列入保险范围内。波利教授认为，这种办法或许会吸引人，但从经济学角度来看，却是存在问题的。即使你住院的几率要比去医生那里就诊的几率小得多，“你还是会想要保护自己，避免世界末日的来临。”

年轻人往往不能恰到好处地权衡风险，他们认为自己患重病的几率很小，因而不应购买保险单。波利教授建议说，针对这种情况，一种可能的解决办法就是专为年轻人制定一种健康计划。“他们也许会愿意投一笔钱参与年轻人的互助保险计划，该计划的承诺就是，如果他们身体健康、使用保险金很少，保险费将退还给他们。这种计划还规定，如果津贴开支较低，就可向保险客户返还‘红利’；通常这些返还的款项都用于降低未来的保险费。这样，那些认为自己很少生病的年轻人也会愿意参与这项计划，因为他们知道其它入保的人和自己情况相似，他们承担的风险也是相同的——不管所谓的风险‘真正的’含义到底是什么。”

医疗保险与新药

波利教授认为，政治会过度干预到风险方面的决策，为美国老龄人口制定的“联邦医疗保险处方药计划”就是一个典型的例子。这项医务政策准确来说是基于“政治上对消费者错误观念的一种迎合”，而非基于对风险的理性反应。该计划虽然提供了针对低端和高端开支的保险额度，却使中端开支部分产生了保障缺口。

波利教授这样写道：“新型中产阶级医疗保险药品福利的固定形式并不是高于垫底费的全保（灾祸保险），而是一种所谓的空窗保险，其垫底费数额不高，保险总额的75%涵盖了一系列费用，实现了100%成本分担（即‘自负额’），最终实际上等同于完整的灾祸保险。与传统的包含垫底费的灾祸保险相比，规划联邦医疗保险D部分的政治决策者们减少了高开支人群的保险总额（理论上，在此情形下，人们应该已从保险总额中获得了最大实用价值），以便为低开支人群提供相当丰厚的保险额度（理论上，在此情况下，保险额度应该已变得不那么重要了），同时也使多数受益人获得他们保险费的利润回报。”

波利教授说，如果把联邦医疗保险处方药费更多地用于高端保险和灾祸保险，才会真正有意义，但是政治决定一切。“中端开支部分出现缺口并不存在太大的合理意义，但政治家们却可凭借这点宣称许多老年人将从该计划中受益。”

适当的风险评估对于新药治疗也是至关重要的。患者和医生常常在几种疗法之间相互权衡比较每一种的利弊，决策者也在努力寻求风险与利益之间的平衡。许多患者认为食品和药物管理局应采取更多措施以保障新药的安全性，并在药品广泛投入使用前公布其可能产生的负作用。但是，那些身患重病、无药可救的患者或许愿意冒险尝试新药，虽然这种药研制时间不长，但毕竟给患者带来了一线治愈的希望。

波利教授认为，一场激烈的拉锯战正在两种思维模式间展开。期望效用模式认为，做决策不能仅仅基于临床或医学知识，还应部分建立在患者喜好的基础上，而食品和药物管理局却没有权威地认同这种观点。问题的关键在于哪一种（或者哪一方的）选择应该占据主导地位……事实上，对于最反感冒险的人来说，任何产品都是极其危险的，但对于许多期盼美好结果而愿意尝试的人来说，片刻的延误都是在浪费时间。

牵涉其中的还有医药公司的利益，这些公司希望食品和药物管理局能尽快批准新药，这样他们就能开始收回用于新药研发的费用了。

波利教授指出，对于新药的批准，晚期癌症患者现在极力主张采用某种接近期望效用模式的方法。只要该疗法有一线希望能减轻病痛或治愈疾病，他们就愿意冒险尝试，而不管其副作用如何，因为他们更加看重有望出现的美好结果，而较少注重可能产生的副作用。与之相反的是，食品和药物管理局及其专家小组则是更重视副作用的风险性。

意见一致

波利教授在其文章中指出，大家一致认为，人们的风险观念是大相径庭的。“国家疫苗伤害补偿计划”就是一个例证。

他写道：“提出该计划的部分原因就在于不同的人群对于儿童疫苗的风险性持有不同的观点。一部分人认为儿童疫苗出现副作用的风险性很大，另一些人则认为风险很小，于是便采取了这样一种策略：向疫苗销售征收一种货物税，然后用该项收益成立一项信托基金，用于赔偿实质性的伤害（以不追究过失责任为基础）。在起初一阵接连不断的伤害赔偿后，支付赔偿的数额随即骤减，信托基金的收付也就更加平衡了。那些原本认为会普遍产生副作用的人最后发现他们想错了。但关键之处在于，那些认为不可能产生副作用的人指望着把钱收回来，而那些认为会有副作用的人则感到自己有了保障，于是，两类持不同观点的人都会赞同这项提议。”

波利教授预计卫生保健将成为2008年总统大选的一项主要议题，但他也不确定，对于部分美国人未参加保险以及卫生保健费用增长等问题，在不久的将来能否找到万全之策。不管怎样，关于风险的话题将继续成为患者和政治家们争论的焦点。

波利教授写道：“由于人们难以正确理解风险的含义，更不用说以最佳方式去处理风险了，因而公共政策或许应在此方面发挥作用，但是对于这种政策的目标该如何确定，至今尚无明确答案。”

他举例说，如果医务政策以“受民众欢迎”的策略为主导思想，那么决策者就会制定以公众的风险观念和面对风险所做的优先选择为基础的政策；另一个极端则是决策者把“期望效用最大化的结果强加给一部分不愿接受期望效用模式的公众”，即使这意味着许多人将会因为最终不能从中受益而失望沮丧。

    他指出，目前尚不清楚，是否有更佳的途径来确定政策目标，甚至来制定备选方案，但事关重大，我们应不断尝试、不断探索。