1993年，两个并非公共政策领导人的人物上了电视，在不到一分钟时间内就让当时引发全国热议的医疗保险改革法案归于失败。在他们的餐桌上，“哈里和路易丝”小心翼翼地翻着代表克林顿政府全民医疗保险提案的一大袋文件，并抱怨缺乏个性化选择和似乎没完没了的繁杂官僚手续。“别人有选择，我们只能赔钱，”两人最后说。

这个由美国医疗保险协会（HIAA）投放的“哈里和路易丝”广告收到了奇效，并成为电视广告史上的一个里程碑。它抓住了美国医疗改革争论中的一个决定性因素：民意，或者沃顿商学院法律研究和商业伦理学教授阿诺德·罗索夫（Arnold J. Rosoff）所谓的“民族性格或意志”。

通过对阿根廷、法国、意大利、日本和新加坡五个国家的医疗保险制度的研究，罗索夫指出，当一个国家致力于实施全民医疗保险时，将会受到一系列因素这样或那样的共同影响。除了民族性格——美国的民族性格对“大”政府干预个人选择总是怀有戒心，这些因素还包括经济实力，历史状况，人口情况，政治以及医疗保险提供商的基础设施等方面。罗索夫最近在一次谈话中指出，他的意图并不是归纳出促使各国实施全民医疗保险的主要国情。他的研究已经表明，每个国家都有自己独特的国情让实施全民医疗保险成为可能。他目的是把对这些国家的研究结果作为一面镜子，来揭示为何当几乎所有发达国家已经普及全民医疗保险时，美国在这一道路上却屡屡受挫。

单从经济层面上来讲，这一问题亦亟需解决。“人们对争论本身倾注过多笔墨，”罗索夫说。他列举了几项统计数字，表明进行某种改革已是迫在眉睫。目前，约有4,600万美国人没有医疗保险或者保险覆盖面不足。即便对那些拥有医疗保险的美国人来说，形势也不容乐观。美国每年的医疗支出大约占GDP的15%，而世界平均水平是7%-8%。据美国《健康杂志》(Health Affairs)预测，到2016年美国医疗支出占GDP的比例将升至19.6%。在私人医疗保险上面花费的每一美元，有30-40%用于行政开支和成为股东投资收益。罗索夫将这种情形与针对丧失劳动能力群体和老年人的联邦医疗保险计划（Medicare）做了对比，后者每一美元约有97%用于实际医疗开支。此外，与其他国家一样，美国的人口正在老龄化，人们变得更加长寿，这将只会增加已不堪重负的医疗体系的负担。

全民医疗保险问题之前已多次成为公众焦点，但罗索夫当前的研究尤为及时：正竞争08年美国总统大选提名的几名民主党候选人已经纷纷表明了对医疗改革的态度——其中当然包括参议员希拉里·克林顿。“尽管我们还不知道谁将成为总统候选人，但是可以肯定的说，医疗改革在竞选中将是一个重大的政策问题，”罗索夫说。最近的民意调查表明，美国公众可能对建立全民医疗保险制度持支持态度，他补充说。美国导演迈克尔·摩尔（Michael Moore）的新片《精神病人》(Sicko)也反映出公众的目前情绪，该片揭露了美国医疗保险覆盖面不足的缺陷（与法国和古巴等国相比），并在早前的戛纳电影节上公开亮相时博得阵阵掌声。该片将于6月29日在美国公映，目前已在美国引发如潮评论。

意大利，法国和新加坡

当克林顿在1992年当选美国总统时，实现全民医疗保险的时机似乎也来了，罗索夫说。在这两年之前，民主党人哈里斯·沃福德（Harris Wofford）通过将医疗改革计划纳入其竞选纲领，成功当选宾夕法尼亚州参议员，吸引了全国的目光。当时全国民调显示，美国民众认为改革医疗保险体系与减少国家债务几乎同等重要。克林顿将医疗保险问题放在竞选纲领的中心位置，并得到了民众的支持。1993年1月，克林顿宣布设立“国家医疗改革总统专案小组”，并任命第一夫人希拉里·克林顿来主持这项工作。

在罗索夫看来，尽管他在五国研究中列举出的因素往往会重叠，“但广义而言，最终一切因素都要归结到政治。你得找出利益攸关方，并了解他们愿意接受的条件是什么。”如在美国，上世纪90年代初的利益攸关方不仅包括选民，还包括“整个医疗行业综合体”——医生、医院和保险公司，历经几代人的僵化支付系统已经在整个医疗行业深深扎根。大多数雇主，尽管雇员和家人的医疗费用负担不断加重让他们疲于应付，很大程度上仍然认为医疗保健应该是雇主的责任，他们应自愿承担，政府不应该进行强制规定。他们把自己公司的医疗保险计划当作吸引新员工和留住宝贵员工的手段，因此对现行体系大手进行投资。

克林顿方案提出，由国家严密管理的非营利健康维护组织（HMO）为所有雇员提供有保障的医疗保险，所需资金来自雇员缴纳的工资税。失业人员将获得政府补贴，享受HMO的医疗保健服务。保险公司对克林顿医疗改革计划反对最为强烈，这不足为奇。HIAA动用3,000万美元资金来宣传克林顿改革计划的替代方案，并于1993年9月开始在电视上播出“哈里和路易丝”广告。但改革计划最终流产并非仅靠“哈里和路易丝”广告一己之力：全美独立企业联盟（National Federation of Independent Businesses）在改革计划出台之后就展开积极游说，力图取消该计划要求所有企业必须为员工提供医疗保险的“强制性规定”。与此同时，国会的保守派议员准备在该计划不进行修订的情况下力阻其获得通过，因为这一计划有可能增加选民今后对民主党的支持。

围绕克林顿改革计划所引起的公开辩论规模如此之大——据宾夕法尼亚州社会、文化和社区国家委员会发表的文章显示，1993至1994年，参与辩论的各利益集团花费将近1亿美元，表明了美国的民族性格与罗索夫所研究国家存在不同之处。罗索夫称，在美国，人们强调个人主义，而且“对政府有一种独特的不信任感”，这种不信任感可以追溯到逃离迫害的人们建立美国之时。意大利和法国这样的国家——在世界卫生组织看来，两国医疗保险制度位于世界最好之列，其民众有着更加强烈的国家认同感，并且两国有着良好的公共服务历史。

在新加坡这个比美国约小100倍的国家，强大的全民医疗保险体系“体现了医疗方案设计的最新思路，包括……强调个人责任和成本控制激励的创新举措，” 罗索夫说。“关键问题在于，无论在种族或文化方面，人们感到他们是‘一个整体。’”新加坡的团结（逾四分之三的人口是华人后裔），高效的政府体系（传承自英国殖民统治时期），强大的经济实力以及年轻的人口，所有这些因素都有助于该国医疗保险体系取得成功，他指出。

公众对克林顿医疗改革计划的若干方面感到不信任。首先，克林顿任命他的妻子——一个未经选举上任的官员来主持这样一个关乎国家大事的重要问题。其次，克林顿夫妇设立的医疗改革专案小组行动较为隐密——至少主要利益攸关方有这样的感觉。最后，当公开辩论变得难以驾驭时，克林顿政府没有公布改革计划哪怕是最重要的细节，因为他们认为公众正日益担心改革可能导致的复杂化。克林顿最后提出的“健康保障法案”有1,364页之多，令公众对“大政府”的担忧加剧。据宾夕法尼亚州全国委员会的报告，参议员和众议员针对该法案总共提出了27个替代性改革方案，媒体在报道这些方案时用到了110个不同的名称。

罗索夫指出，在法国等政治体制包含强大行政权力的国家，公开辩论是一个影响较小的因素。从某种意义上讲，美国政治进程的民主性质是开展重大改革的一大障碍。“热气球要升空，需要大量的热空气，”他说，言下之意是指克林顿改革计划和未来的医疗改革举措，“但只要被针扎破一个洞，气球就瘪了。”

目前形势有何不同？

如果医疗改革在90年代中期无法实现，那么现在进行这一改革的前景是否已有改善呢？尽管有人会说，自克林顿时代以来，美国的政治和民族性格基本未变，而经济方面的情形无疑更糟。尽管从80年代到90年代逐步普及的“管理式医疗”试图控制医疗费用，但这一措施在很大程度上已经失败，而且也没有人拥护它，罗索夫说。公众、雇主和医疗保险提供商对不断上升的医疗成本和日益复杂的医疗方案感到沮丧。尤其是雇主正处在危险的临界点，这使得做出改变成为可能。“随着保险费用上涨，雇主正将上涨部分转嫁给员工，这让员工越来越愤怒。雇主觉得他们已是竭尽所能，但仍然日益面临员工的敌意和不尊重。医疗保险计划已不再是招聘的手段——而是一种负担。虽然雇主一般都不愿意将权力交给政府，但在这个节骨眼上，他们也许愿意让别人接过这个包袱。”

罗索夫注意到，实施全民医疗保险制度的五个国家具有一些特殊国情。通常情况下，一国会在经济繁荣期之后推行全民医疗保险，但法国和意大利却不是这样，它们是在经历二战的巨大破坏之后实施全民医疗保险制度的，不过他们将民族主义和社会主义前景正确结合起来，弥补了实施这一制度的经济上的不足，他说。实施全民医疗保险制度往往需要一个思想坚定的领导人，在争论的中心据理力争，比如阿根廷的胡安和伊娃·皮隆夫妇（Juan，Eva Peron），英国的贝弗利奇爵士（Lord Beveridge），一位力主扩大社会服务的经济学家和社会改革家。（罗索夫并未选择英国和加拿大为目前研究的对象，原因是关于这两国医疗保险制度的演化已经有丰富的资料可供了解。）由于2008年总统大选的候选人尚未决出，因此尚不清楚谁将扛起美国医疗改革的大旗。

随着马萨诸塞州近期推出一项全民医疗保险计划，以及加利福尼亚州正就该问题进行广泛的大讨论，医疗改革的形势也正在转变。如果美国真的实行医疗改革，可能会通过各州颁布一系列举措的方式实行，罗索夫说。正如其他法律改革，各州可能会充当“实验室”，试验实施创新的医疗保险方案。但他亦谨慎指出，各州都有自己的复杂州情，这些情况可能有助于推行全民医疗保险，但也可能阻扰它。“马萨诸塞州并不是一个容易推广的示范，该州拥有充足的资源和开放的视野。在马萨诸塞州行得通的计划，在堪萨斯州就不一定行得通。”但各主要州正朝着全民医疗保险的方向前进，这一事实表明，医疗改革拥有相当大的支持，并且这很可能影响到联邦和州的政治。

不要抨击复杂性

虽然听说罗索夫研究工作的人们常问，他研究的哪个医疗保险体系最适合美国。当碰到这个问题时，罗索夫会转移话题，并拒绝给出美国应如何实现全民医疗保险的建议——至少在目前他会如此。他所研究的国家没有一个与美国的国情相匹配（各国之间的国情也互不相同），因此将一国的医疗保险制度强加给另外一国，是解决不了问题的。“我们有一个非常复杂的医疗保险提供和支付体系，这个体系已经存在多时，并有着一大批强大的既得利益集团，所以改革并不容易。那些坚决要求改革从简的人们将会感到沮丧，但是你无法用简单的方案来解决复杂的问题。”他指出，日本医疗保险体系运转良好，部分是由于对细节的关注——如精确而公正地分配资金，这是日本固有的民族性格。“问题就在于细节，”他说。

    尽管罗索夫不愿意给出具体预测，他乐意指出一点：如果美国在不久的将来实行医疗改革，也将不会是一场“革命”，他说，实施循序渐进改革的可能性要大得多。“这可能是达到目标的唯一途径。鉴于美国的历史、政治情况和民族性格，全面彻底的医疗改革将难以实行。但做出某种形式的改变似乎已不可避免，人们对现状有太多的不满。”“哈里和路易丝”们可能会再度进行阻扰，但他们无法永远都得逞。