Sovaldi：一天1,000美元的治疗费用应该责怪谁？

当设在加利福尼亚州福斯特城（Foster City）的吉利德科学公司（Gilead Sciences）研发治疗丙型肝炎的药物Sovaldi（通用名：索非布韦）时，临床试验90%的治愈率这一佳绩让医疗界大为赞赏。随后，今年年初，Sovaldi以令人瞠目的价签投放市场：12周的疗程84,000美元，相当于每天1,000美元。保险公司和病人利益维护团体为此大为光火，因为虽然这是一个对美国300万罹患这种疾病的人至关重要的产品，但却远远超过了病人的承负能力。

3月，Sovaldi引发的论战达到了高潮，当时，来自加利福尼亚州的民主党众议员亨利·韦克斯曼（Henry Waxman）与几位国会同仁联名给吉利德科学公司首席执行官约翰·马丁（John Martin）写了一封情绪强烈的信函，想知道为什么这种药物的价格如此之高。其后不久，设在密苏里州圣路易斯的快捷药方公司（Express Scripts）的首席医疗官史蒂文·米勒（Steven Miller）称，他的公司已组建了一个联盟，可能在今年晚些时候上市的低价竞争药物投放市场后，将拒绝为Sovaldi支付费用。此外，某些医疗补助计划（Medicaid）的行政官员非常担心的是，他们根本就没有足够的资金为任何新疗法支付费用，所以，不得不请州立法机构提供财政资助。

人们可能很容易认为吉利德科学公司将企业利润置于病人需求之上是错误的，但沃顿商学院的多位专家认为，对高价药物的指责应该落在美国医疗保健系统的头上。“公司显然负有使其股东利益最大化的义务。”沃顿商学院医疗保健管理学教授帕特里夏·丹泽（Patricia Danzon）谈到。“这通常意味着在任何药费报销制的国家，公司都应该尽可能追求利润。在美国，我们已经建立了一个为药费报销的体系，可令人遗憾的是，这个体系却没有对公司制定的价格设定任何上限。”

吉利德科学公司虽然拒绝了沃顿知识在线的采访请求，不过该公司在一份声明中称：“我们认为，Sovaldi的价格反映了这种药物的价值。与现有的其他疗法相比，Sovaldi是治疗学上的一个重大进步，因为它能将疗程缩减到短短12周的时间，而且能减少甚至完全摆脱干扰素的注射治疗，具体情况依病人的遗传特征而定。”该公司还谈到，Sovaldi的价格加上干扰素和利巴韦林（ribavirin）（一起用于治疗）的费用，与通常用于治疗丙型肝炎的蛋白酶抑制药的费用相当。

此外，吉利德科学公司还坚称，通过治愈丙型肝炎，随着时间的延续，Sovaldi实际上会节约医疗保健系统的资金，因为它减少了这种疾病导致的肝功能衰竭等并发症，并减少了病人对肝移植的需求。

丹泽谈到，几乎毫无疑问的是，这种药物能给很多人带来帮助，这也正是这场论争的焦点所在。这种药物远不是第一个以惊人的高价投放市场的药物——癌症治疗药物每个疗程的价格通常都是数万美元，面向“罕见”疾病的药物也一样，这些药物影响的只是很小的病人群体。但在那种情况下，“人们认为非常高的价格是合理的，因为你面对的病人群体人数很少，（而药物研发的）成本则是要收回的。”丹泽谈到。“而当你面对丙型肝炎这种数量庞大的病人群体时，问题就接踵而至了。论点可以倒转吗？——也就是说，因为病人数量庞大，价格就必须更低吗？通常情况下，在一个市场化的系统中，我们不会根据消费者的数量来调整价格。与价格关系更加密切的是产品的价值。”

丹泽还补充谈到，在美国，价值往往被定义为市场愿意承受的价格，无论价格是多少。不过其他国家的情形并非如此。吉利德科学公司称，在英国，该公司为12周疗程的Sovaldi的定价为57,000美元。她谈到，英国的平均工资水平低于美国，此外，药物的价格主要是由国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，简称NICE）掌控的，该机构会评估每一种新药，并裁定本国的医疗保健系统是否应该为其支付费用。“（Sovaldi）在英国定价更低，与差别定价的原则以及与国家卫生与临床优化研究所制订的规则是一致的。”丹泽谈到。

丹泽表示，英国以及几乎所有发达国家都有为医药价格设定范围的机制，医药价格往往根据人们为药物带来的一定时间的“质量调整生命年”（quality adjusted life year，简称QALY）的付款意愿来确定。质量调整生命年这一准则不但会考虑到某种特定的健康干预（health intervention）为病人带来的整个预期寿命的长短，而且还会根据病人的健康状况考虑到他们在此期间的生活质量。丹泽谈到，质量调整生命年和其他的相关标准“是创新的激励因素”。她表示：“任何能给人们带来好处的新产品都可以以更高的价钱出售，价格的高低与改善人们健康状况的产品的创新程度是相称的。但价格并不是一张‘空白价签’（意指价格可由制造商随便填写）。”

有些保险公司称，给吉利德科学公司以及最终也会给美国其他竞争对手的空白价签，会带来可怕的经济后果。快捷药方公司估计，从2014年到2016年，治疗丙型肝炎的费用会飙升1,800%，可能会高达3,000亿美元——该公司的首席医疗官史米勒对媒体表示，这一数字超过了美国在其他所有药物上的花费总和。

丹泽谈到，在美国，如果说有人能对制药公司施加降价的压力的话，那么，他们就是保险公司了。但是，快捷药方公司或者其他福利提供者实施的对抗性措施并不一定会奏效。“任何保险公司都很难独立应对，因为他们要与市场中的其他保险公司展开竞争。”她谈到。“这也是快捷药方公司要组建一个联盟的原因所在。但是，任何一家支付费用的机构都会反复说：‘我们没有这么干的市场势力。’如果医生开具了这种药物的处方，他们觉得自己就必须付款。”

复杂的专利制度

今年一月，意大利的研究人员发布的一项研究成果称，根据包括质量调整生命年在内的诸多评价指标测算，利用Sovaldi等三种药物治疗丙型肝炎的疗法是很划算的。沃顿商学院医疗保健管理学教授马克·V.保利（Mark V. Pauly）认为，这样的证据可能会被淹没在人们对这种药品价格的大声抱怨中。

他谈到，更重要的是，这场论争忽略了医疗保健系统中的一个关键因素，对美国来说，要想对医药价格拥有更多的控制权，有个关键因素就必须改变，它就是专利制度。“Sovaldi是一种专利药。专利之所以存在，是因为政府希望企业进行原创研发，并允许他们暂时垄断研发成果。”保利谈到。“专利保护的总体思路是，允许企业在一定时期内核收垄断价格，以激励创新。这也正是吉利德科学公司的做法——他们确定了垄断价格，其根据是他们认为市场愿意为其产品支付的价格。”

保利谈到，专利制度是由对Sovaldi价格怨声载道的同一批人控制的。“我觉得有些讽刺意味的是，国会议员称这个局面非常可怕。”他谈到。“可如果我们不让公司确定高价格，或者有人认为他们这么定价是不道德的，那么，国会就应该改变专利制度。”

保利补充谈到，那会是个巨大的改变——但并非不可能。举例来说，政府可以为研发出具有开创性治疗药物的公司提供大笔财务奖励，而不是让他们凭借专利制度享受多年的垄断权。“有些人认为，就真正促进创新而言，专利制度不如一个开放的自由竞争系统更有效。”他谈到。“有些经济学家认为，你可以给公司发放奖金，之后，命令他们按成本价销售药品。”

但与这个论点对应的一面是，现有的专利制度可让公司回收高昂的研发成本，并进而激励他们推出更多的创新成果。人们普遍引用的数据是，将一款新药推向市场的成本为10亿美元，不过最近有人估计，实际成本高达50亿美元.“毫无疑问，临床试验的花费非常高昂……激励人们从事这类活动的因素是将来的高收益。”保利谈到。“所以，我认为，人们对道德的讨论是脱离实际的，因为你是在事后做出价值判断的，实际上，你应该对整个专利制度做出道德判断。”

管理公司声誉

在针对Sovaldi价格的论争中，一个无法回避的关键问题是：对批评做出反应对吉利德科学公司的声誉到底有多么重要呢？沃顿商学院法律研究与商业道德荣誉教授阿诺德·J.罗索夫（ Arnold J. Rosoff）认为，在做一个优秀的企业公民与为股东挣得良好的回报之间达成恰当的平衡是很困难的事情。“一家投入了数千万美元开发一种药物的公司自然想收回投资。”罗索夫谈到。“你要在需要这种药物但无力承负药物全价的人，与人人都希望医药公司继续锐意进取的愿望之间取得平衡。”

吉利德科学公司在发给沃顿知识在线的陈述文章中称，公司已经建立了“本行业中一个最全面的病人补助计划，以确保药物的价格不会成为美国病人使用Sovaldi的障碍。”这一计划的组成部分包括为病人提供优惠券，使其自费部分低至每月5美元，为没有保险的某些病人全额支付医药费，以及为一家独立的非营利性组织——该组织为无力承担治疗费用的病人提供帮助——提供财务支持等。

Sovaldi之争影响的不只是美国。世界卫生组织（The World Health Organization）估计，全球罹患丙型肝炎的人超过1.5亿，每年死于这种疾病并发症的人多达50万人。面对无力承负这种药物价格的发展中国家，吉利德科学公司已表现出了降低价格的愿望。在最近于伦敦举办的一个医学会议上，非营利性组织无国界医生（Doctors Without Borders）证实，如果用于治疗肯尼亚、莫桑比克、缅甸和印度等国家的病人，该组织可以以900美元的价格获得12周疗程的该药物。

吉利德科学公司并不缺乏让贫穷国家获得自己创新成果的历史：2011年，该公司是与“药物专利池”（Medicines Patent Pool）达成交易的首家企业，这个得到联合国支持的组织旨在让更多的人获得艾滋病治疗药物。该公司将四种抗艾滋病药物的专利捐赠给了药物专利池，从而，贫穷国家可以据此生产和销售便宜的药品。

据罗索夫说，同为制药企业的默克公司（Merk）用其治疗“河盲症”（river blindness）的药物，证明了让那些最需要的人用得起创新成果这一策略的价值，河盲症是非洲的一种常见病。20世纪80年代，默克公司前首席执行官罗伊·瓦格洛斯（Roy Vagelos）决定在非洲免费提供该药物。“这种药物已经声名远播，而且默克公司也已经收回了大部分研发成本。”罗索夫谈到。“到了那时候，你考虑的只是生产和分销这种药物的成本。一家公司可以在不损害本土市场的前提下，在第三世界国家表现得极为慷慨。”

长期以来，瓦格洛斯一直在宣扬河盲症计划带来的正面宣传价值。“所有制药公司都知道这个例证，也都想像默克公司那样令人艳羡。”罗索夫谈到。“但问题是，就实际情况而言，这么做的利弊何在呢？你当然也想得到那样的荣耀，但你要有能力承担那么做的代价。”

在此期间，这场针对Sovaldi价格的论争并没有损害公司的销售业绩。吉利德科学公司推出了史上最成功的药物之一，分析人士现在预测，Sovaldi在上市第一季度的销售额将介于10亿美元到20亿美元之间——从而，使其毫无悬念地超越史上最畅销的药物——辉瑞制药公司（Pfizer）的降胆固醇药物立普妥（Lipitor）。