如何鼓励人们成为器官捐献者

对于有些人而言,登记成为器官捐献者的决定似乎非常容易:签署一份捐献协议,在你去世之后,将你的心脏、肾脏、肝脏、胰脏等器官捐献出来,让接受者的生命更加完整和健康。

但是对于其他人而言,这是一个较为艰难的决定。有人担心,医生可能不会全力拯救他们的生命,因为他或她想让你把器官捐献给其他患者,或者过早地移植你的器官(尽管没有证据表明上述两种担心是存在的)。而且这里还有一个心理成本,在你的身体还相对健康的时候就得考虑自己的生死问题。还有些人直接忽视这类计划,因为这个计划对他们没有直接的好处。

基于这个背景,沃顿商学院商业和公共政策学教授朱迪·凯斯勒(Judd Kessler)和哈佛大学经济学教授埃尔文·罗茨(Alvin Roth)开始进行一项研究,他们想了解的是,如果对器官捐献候选名单的管理进行变革,是否会增加器官捐献者的数量。

毫无疑问,器官银行对于此种变革的需求是完全认同的。在符合捐献条件的美国人当中,只有40%签署协议后成了器官捐献者,尽管事实上,美国有超过11万的患者正在等待器官移植。德克萨斯州和纽约州是美国人口最多的两个州,这两个州的器官捐献率分别只有7%和15%。

未登记的器官捐献者的死亡,意味着医护人员必须询问患者近亲并获得许可将其器官用于移植,尤其是在患者的情绪低落时期。在新英格兰,器官移植专家从50%的未登记、但符合条件的器官捐献候选人那里回收器官。由于只有登记后才被视为合法,因此,当死者已是登记捐献者的情况下,回收器官才是可行的。

凯斯勒和罗茨在研究中决定进行一项实验,他们想要了解,如果器官分配政策优先考虑候选名单上的已登记器官捐献者,是否会大幅改变登记人数。“这种做法背后的经济原理在于,”凯斯勒说道,“通过优先考虑候选名单,就能激励人们登记成为器官捐献者。”新加坡已经制定了类似的优先体系,目前正在以色列得到实施。

研究人员在题为《器官分配政策及器官捐献的决定》的论文中展示了他们的研究结论。

一个大脑,两个肾脏

由于凯斯勒和罗茨很难对真正的器官捐献者进行实验,他们发明了一个由学生在实验室完成的游戏,这个游戏模拟了捐献者决定登记时的场景。“我们决定不把这个游戏称为器官捐献,但是我们保留了器官捐献的相同特点,”凯斯勒指出。例如,为每个参与者配上代表大脑的“A”器官,以及两个代表肾脏的“B”器官,但是不会在游戏中出现“大脑”和“肾脏”字眼。

实验将受试者按12人一组进行划分,然后开始器官捐献的游戏。在每一轮游戏中,只要他们有健康器官A和至少一个健康器官B,他们就能从中赚钱(即,他们在配有一个健康大脑和肾脏的每个轮次内)。在每个轮次里,他们的A器官可能会衰竭(即,他们将会死于颅脑损伤,他们的器官可用于移植),或者他们的两个B器官会衰竭(即,他们会患上肾功能衰竭)。

当受试者获知他们的A和B器官会在那一轮发生什么情况之前,他们将会得到登记成为器官捐献者的机会,这样做的目的是,如果A器官在B器官衰竭之前衰竭,他们可以将两个B器官捐献给小组的其他成员。同意成为器官捐献者会让受试者损失一小笔收入,无论受试者的A器官是否在他或她的B器官衰竭之前衰竭。“我们不知道登记成为器官捐献者的确切成本,因此我们在试验中,对他们进行建模成为简单的开支,正如我们为了存活而对效用流建模一样,”凯斯勒说道。

该轮实验中,如果受试者的A器官衰竭,他们就会被淘汰出局并且停止赚钱(即,已经死亡)。同时,拥有健康的A器官、但是B器官衰竭的受试者可以在缺少一个活跃B器官的情况下,继续生存多至五轮。期间,他们不会赚到一分钱,就像处在生病和肾透析状态。如果他们没有在这些轮次内获得一个B器官,他们就会被淘汰出该轮游戏。但是,如果在这五轮游戏当中,这些受试者从小组其他人那里获得B器官,他们还可以开始继续赚钱。

器官分配规则决定了B器官是如何在小组内进行分配的,这个规则是凯斯勒和罗茨在实验中操控的利益变量。

在受控条件下,B器官是通过候选名单来分配的,正如美国今天所用的标准。在名单中等待时间最长(最接近第五轮游戏截止时间)的人,将会最先得到B器官。剩下的B器官将提供给等待时间略长的人,以此类推。

在优先级条件下,B器官将首先提供给在第一轮就同意成为器官捐献者的主体。实质上,器官分配规则的优先小组是由这样一些人组成的,他们已经支付了登记成为捐献者的成本。在该小组中,主体按照先到先得的规则获得B器官。但是只有在所有登记捐献者获得B器官之后,未登记捐献者才能获得B器官,即便这意味着未登记捐献者可能在下一轮会被终止。

当凯斯勒和罗茨推出这种优先级政策的时候,在游戏开始或期间,愿意支付捐献费用的意愿度激增至100%以上,70%至80%的主体愿意登记成为器官捐献者。

研究人员介绍了其他两种情况,为捐献行为提供折扣或返点,目的是了解优先规则行之有效的原因。折扣和返点为器官捐献者提供了金钱激励,激励的力度等同于优先规则带来的好处。在主体参与了这场游戏之后,这些经济激励的效果不逊于为器官捐献者提供优先级的效果,这表明,在对捐献者提供全新激励措施方面,优先规则特别有效。“我们在实验室能够重复大量的增长,因为搭配其他优惠条件的优先规则同时等量降低了捐献成本,”凯斯勒指出。目前,美国法律禁止对实验室之外的捐献提供付款和返点,“但是改变死者捐献器官的分配,这一做法是切实可行的。”

系统博弈

凯斯勒和罗茨希望从他们的研究中获得什么结果?“随着研究这个课题的人士越来越多,我们希望这个课题能在学术界和政策界得到更加广泛的讨论。提高捐献率将成为很大的成就,可能是因为我们制定的优先规则,或者因为其他的政策变革,”凯斯勒说道,“我们感兴趣的是激励机制以及这些机制是如何产生效果的。我们没有现成的政策提案。”

在他们的论文中,没有涉及到的是围绕着优先方案实施的规则,具体来说,是如何避免系统博弈。“举一个博弈的例子,如果你的医生对你说,‘你患了肾病,不如去登记成为器官捐献者,明天我们就把你列入候选名单。’这是很真实的博弈,”凯斯勒说道,“必须制定规则来杜绝这种情况。例如,以色列制定了三年等待期,你只有在登记成为捐献者满三年之后,才能够享受优先权。”

公平实施规则也很重要,凯斯勒补充道。“如果有些人无法登记,或者未被告知政策的变动,这就会影响人们对此种方法的认可度。我们不想对不知道规则的人进行处罚。”

目前,已经针对许多捐献交易制定了某些保障措施。例如,接受器官捐献者必须是身体健康的,并且可以从器官移植中获益。此外,在某些情况下,需要器官移植的孩童将获得优先对待。最后,负责评审器官移植体系的委员会已经在研究为等待肾脏移植的年轻健康的患者提供优先级,而不是给老人和重病患者,此举明显会引发道德问题。

“但是这些并不是我们在处理的问题,”凯斯勒说道,“我们发现,器官捐献者认为他们的器官能够造福他人,这似乎是他们的动力所在。因此,未来研究方向将是,提供人们特定的信息是否能引起捐献者数量的变化,比如,捐献者登记系统可以改善多少人的生活。”

凯斯勒还指出,诸如肾脏、肝脏和心脏等主要器官通常是与移植相关联的,其他器官和组织也可以回收和移植,包括眼角膜、骨骼、韧带、软骨和肌腱。

现金购买器官

凯斯勒和罗茨对除了他们自己研究之外的其他方法进行了阐述,这些方法都可以增加器官捐献率。但是,其中一种观点是推出购买器官,正如他们在论文中所写的,“推出购买提案受到限制,因为有人担心此种做法有悖道德伦理。”结果是,“对器官的金钱交易市场的抵触限制了这些做法的可行性。”

另一项提议受到了大量关注,这项提议将美国通行的“选择进入”式登记方法改变为“选择退出”式体系,新的体系“假设每个人都是器官捐献者,除非他或她主动表示自己不是器官捐献者,”凯斯勒说道。第三种方法名为“强制选择”,这种方法要求每个人必须明确表示他们是否愿意成为器官捐献者,这种方法类似申请驾照。

但是,凯斯勒和罗茨继续在他们的论文中指出,“通过改变默认的器官登记状态(以及采用‘选择退出’政策)来增加器官捐献率,这种做法肯定能够增加器官捐献者的登记数量,因为没有采取明确行动的人将会被自动登记成为捐献者。但是,此种政策会削弱登记决策和潜在捐献者遗愿的法律明确性之间的关联。根据美国当前的赠与法,改变默认状态可能会引起法律纠纷,可能会不利于器官摘取。”

新加坡、西班牙(死者器官回收率最高)及很多欧洲国家(多数国家的器官回收率和移植率均低于美国)都已制定了退出机制。

如果从广义应用角度来看他们的研究结果,凯斯勒和罗茨考虑的问题是,人们在什么时候可以提供激励措施来让大家支持公众福利。“我们把登记的器官捐献者集群视作一种公众福利,”凯斯勒说道,“在公众福利的背景下,我们不能够将人们拒之门外。另一个例子是国家公共电台,这是一种公众福利,因为大家都有机会去享用它。在公众福利背景下,往往很难让个人来做出捐献,这也是我们向大众征税的原因。”

凯斯勒指出,优先规则所做的,是将“伪公众福利转变成为一种貌似俱乐部福利的东西。我们将给同意捐献的人以优惠待遇。因此,就像社区游泳池一样,可能会为资助泳池建设的人提供专用时间。对于器官捐献者而言,对于同意登记的人士可以提供优惠待遇。前提是,这些激励措施会促进对公众福利的优先使用,而且可以提高捐献率。”

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"如何鼓励人们成为器官捐献者." China Knowledge@Wharton. The Wharton School, University of Pennsylvania, [26 October, 2011]. Web. [18 August, 2017] <http://www.knowledgeatwharton.com.cn/article/2885/>

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